读李克绍半夏泻心汤治疗失眠症的医案

张月莹 郭家娟 通讯作者

【摘要】失眠也称不寐，不寐的病位在于心，与脾、肝、肾联系紧密，其病因病机中当有宿食停滞化为痰热，扰动胃腑，以致寐寝难安，故通过辨析相关医案，学习本病饮食因素致病的经方治疗。

【关键词】半夏泻心汤;失眠;胃不和则卧不安;医案

不寐是指以经常不能够获得正常睡眠为主要表现的一种病症，病位主要在于心，与肝、脾、肾密切相关。常因饮食不节，情志失调，劳倦过度，素体亏虚而致，总属阳盛阴衰，阴阳失交，治疗当辨虚实。本病在西医学中被称为失眠。《保婴撮要·不寐》曰：“若胃气一逆，则气血不得其宜，脏腑不得其所，不寐之证，由此生焉”。笔者主要通过分析医案阐述胃不和而致失眠的基本内涵。

1 医案回顾

患者李某，女，60岁，为某大学干部的家属。

1970年春，失眠证复发，经过多次治疗后疾病未痊愈，且越发严重，近日来烦躁不食，昼夜不眠，每日只得服用安眠药，才能勉强睡着片刻，李老应邀前往就诊。按妇人脉涩，舌苔黄厚黏腻，有中脘湿热的表现。所以询问李某是否胃脘满闷，妇人回答，非常满闷，而且大便已经日久未行，腹部无胀痛感。这里说的的“胃脘”，不是现代解剖的胃，而是中医學脏象之“胃”，是指整个胃肠系统及其机能集合。由此可知这是“胃不和则卧不安”的表现，若想要安眠，需要先和胃。

处方：以半夏泻心汤原方加上枳实。在傍晚时分服下，当晚即酣睡一整夜，满闷烦躁等症好转大半。又服用几剂后，食欲恢复，大便通畅下行，疾病痊愈。

2 医案分析

由上述医案可知，该患者曾经有过失眠的病史，本次复发的走势日渐严重，有“燥烦不食、胃脘满闷”的表现，尤其值得注意，“大便日久未行”，上部不食，下部也不通，把这些综合起来分析就很自然的与中焦的脾胃联想到了一起，再结合该患的舌脉情况，首先脉是涩的，李时珍在《濒湖脉学》中提到了对涩脉的认识“细迟短涩往来难，散止依稀应指间”，此脉主气滞、血瘀、精亏、血少;舌苔黄厚黏腻，苔黄主热，苔腻主湿、主痰、主食滞，所以整体的舌象表现为痰热、食积和湿热内蕴。

通过本医案我们知道了患者的病位在中焦的胃脘，表现为一个中焦湿热的证候，脾胃位于中焦，是气机升降的枢纽。宿食停滞于此处，则脾胃受损，若酿生痰热，则壅遏其中，使得浊气不能够下降，而痰热上扰胸膈，使胃气失和，心神不安，最终导致不得安然入睡。于是李克绍先生用半夏泻心汤以和胃降逆，散结消痞，清利中焦湿热;并配伍枳实用来破气消积，化痰除痞，成行气导滞以通便闭之功，使胃和、邪去、病除，继而睡眠状况显著改善，服药巩固后疾病得到最终治愈。本方的组成药物是半夏、甘草、人参、大枣、黄连、黄芩、干姜，共七味。取半夏为君药，其性味辛温，能燥湿化痰，和胃气而通阴阳，降逆止呕，消痞散结，配合辛温之干姜，温中散寒，消痞散结，开里阴之结，一物就具备了温通表里，接合阴阳的作用，可谓一箭双雕;黄连与黄芩苦寒泻火解毒，清热燥湿和胃;佐大枣、人参、甘草三味以培补脾胃之虚以恢复其升降的职能，甘草意在调和，人参主补五脏，补脾益肺扶正固本。枳实性味苦，微寒，可泻痞满而祛湿。本方为泻心汤，辛开苦降去除痞满，治疗寒热错杂证，全方共奏寒温并用，阴阳并调之功，使寒热去，脾胃得舒，气机调达通畅而痞气消除。方剂后的煎服法中明确标注“去滓再煎”，一般来说“去滓再煎”的意义有三，分别是调和药性，增强药效和浓缩药液，而本剂的主要目的是在于让寒药和热药药性相合，作用相互配合协调，相行不悖逆，有助于和解，起到了调和药性和增强药效的双重作用。

3 理论探究

不寐在《内经》中称为“不得卧”，《中医内科学》中也有其病机，当属“阳不入阴，病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交，且饮食不节为导致不寐的病因之一，明代李中梓《医宗必读》中就提出过不寐之故，大约有五，其中就有“胃不和”。可见，抓住了“阳不入阴”的总病机对于失眠伴有脾胃症状的患者有重要意义。

本医案启示各医家，如果失眠患者伴随有胃肠病变或者相关症状时，要重视治疗一系列的胃肠疾病，如果可以顺利治愈此病，那么关于失眠的问题就可以得到相对不错的解决。恰《素问·逆调论》中记载有“胃不和则卧不安”一语，六腑以通为用，胃脘的升降运化功能与二便的通利与否，均可对人体的睡眠产生影响。在《灵枢·邪客》篇中就论述了卫气不能入于阴分而导致失眠的机理，邪气入侵，滞留在脏腑，形成了一道屏障，使得卫气进入脏腑的通路受到阻碍，迫使卫气独行于阳分而不得入于阴分，卫气不能入于阴分而导致阴虚，阴阳失去平衡，就会导致失眠。这就引出了在失眠伴随脾胃病中“阳不能入于阴”的总纲。

4 小结

营卫之气就像是主司寤寐的开关，而脾胃在这里起着关键的作用，只有脾胃安和，营卫化生有源，循行有度，卫气才可顺利出入阴阳，则睡眠可期。所以在失眠的临床治疗过程中，应重视脾胃的作用，通过辨证论治，调理脾胃，使得营卫化生充足，阴阳和合则失眠可愈。从而恢复身体“阴平阳秘”的生命活动状态，并认识到脾胃不和的病机贯穿不寐此病的终始。

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作者简介：张月莹，女，硕士研究生，中医内科学心病方向。

通讯作者：郭家娟，女，主任医师，博士研究生导师，中医内科学心病方向，长春中医药大学附属医院医疗管理部主任、农安分院常务副院长.