顾步汤联合复方黄柏液治疗糖尿病足坏疽介入术后溃疡的研究

康 永，李 婵，刘桂芳，徐树彬，万良硕，吕延林，刘 青

(河北省中医院，河北 石家庄 050000)

2型糖尿病是我国中老年人的常见病、多发病，周围血管性病变是其最为常见的并发症之一，影像学上常表现为下肢动脉硬化闭塞及末梢微循环障碍，临床上常表现为下肢发凉、麻木、疼痛等感觉障碍，部分严重患者可发展为足趾发绀、皮肤软组织破溃等缺血、坏死表现，即糖尿病足坏疽。糖尿病足坏疽发病机制较为复杂，受多种分子和细胞的调控，其中炎症因子白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)等在溃疡发病中发挥着重要作用[1-2]。目前血管介入治疗糖尿病引起的动脉硬化性闭塞症已经得到广泛认可，可改善血供，但部分患者在介入术后麻木、疼痛等感觉异常并无明显改善，溃疡及缺血坏死的创面需对症处理。前列地尔干乳剂可扩张血管，降低血液黏度和红细胞聚集性，是常用的改善微循环药物，但是易出现局部皮肤发红、疼痛、瘙痒、血管炎等多种不良反应[3]。中医治疗糖尿病足坏疽多采用内外同治法，内治法通过辨证分型整体调理，外治法通过局部膏剂贴敷、熏洗等改善局部愈合条件，联合发挥作用而促进创面愈合[4]。顾步汤源于《外科真诠》，具有益气活血、清热解毒的功效，是治疗脚疽的经典方剂。复方黄柏液具有清热解毒、消肿祛腐的功效，常用于疮疡溃后、伤口感染的治疗。本研究观察了顾步汤内服联合复方黄柏液外敷治疗糖尿病足坏疽介入术后溃疡患者的临床疗效及对患者炎症指标、足背动脉血流动力学的影响，旨在为该病的治疗提供更有效方法。

1 资料与方法

1.1诊断标准 根据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]的诊断标准诊断为糖尿病足坏疽，Wanger等级系统[6]分级1～2级。中医辨证参考《中医外科学》[7]脱疽的诊断标准，主症：足趾麻木疼痛、紫红肿胀、伤口破溃、皮肤干燥、趾甲增厚变形；次症：毫毛脱落、乏力、不欲饮食、口干、形体消瘦、肌肉萎缩、便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦细数。

1.2纳入标准 符合上述中医和西医诊断标准，有血管介入治疗指征；无心肺等严重并发症；发病年龄18～80岁；患者生命体征平稳，认知功能正常并能配合治疗；患者均签署知情同意书。

1.3排除标准 临床诊断不明确者；拒绝服用中药治疗者；对药物过敏者；有精神疾病、无法正常交流者；不能遵医嘱者。

1.4一般资料 纳入2020年1月—2021年7月在河北省中医院介入血管外科治疗的80例糖尿病足坏疽介入术后溃疡患者，将患者按照随机数表法分为2组：对照组40例，男29例，女11例；年龄56～77(65.2±9.7)岁；糖尿病病程2～14(6.7±2.2)年；Wanger分级：1级30例，2级10例。观察组40例，男28例，女12例；年龄53～79(66.1±9.5)岁；糖尿病病程3～15(6.9±2.7)年；Wanger分级：1级30例，2级10例。2组患者性别、年龄、糖尿病病程、Wanger分级等基本情况比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经河北省中医院医学伦理委员会批准(HBZY2020-KY-011-02)。

1.5治疗方法 对照组给予生理盐水和碘伏冲洗、消毒等常规清创处理，若溃疡部位较深，可用无菌胶管联合注射器冲洗创面；给予注射用前列地尔干乳剂(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20100047，规格：5 μg)10 μg/次入壶，1次/d，连续给药10 d后停药1周，再继续给药10 d。观察组在对照组治疗基础上将纱布条浸泡复方黄柏液(山东汉方制药有限公司，国药准字Z10950097，规格：20 mL/瓶)后外敷于溃疡处或脓肿内，1次/d，直至创面愈合；同时给予顾步汤免煎颗粒(广东一方制药有限公司)冲服。组方：黄芪20 g、金银花20 g、党参20 g、石斛15 g、地龙10 g、水蛭5 g、生地黄20 g、牛膝15 g、菊花15 g、蒲公英10 g、紫花地丁15 g、当归20 g、甘草6 g，溃口红肿热痛甚者可加金银花30 g、蒲公英30 g，气虚甚者可加黄芪30 g、党参30 g，每日1剂，分早晚2次服用，连服4周。

1.6观察指标

1.6.1疼痛指标 分别于治疗前及治疗4周后应用视觉模拟量表(VAS评分)评价2组患者疼痛程度，患者根据自身症状轻重在0～10 cm的直线上划分标记，0刻度表示无症状记0分，10刻度表示疼痛最严重记10分。

1.6.2中医症状积分 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]相关中医量化评分原则对2组患者治疗前及治疗4周后足趾麻木疼痛、紫红肿胀、伤口破溃、皮肤干燥、趾甲增厚变形症状进行评分，0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度，计算总积分，所得评分越低症状越轻。

1.6.3足背动脉血流动力学 分别于治疗前及治疗4周后应用彩色多普勒超声诊断仪(上海涵飞医疗器械有限公司，型号：AUCSON S2000 ABVS)测定2组患者足背动脉血流速度、血管内径、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。

1.6.4炎症指标 分别于治疗前及治疗4周后应用全自动生化分析仪(美国强生公司，型号：VTTROS 305)、采用酶联免疫吸附法测定2组患者血清IL-6、CRP水平及红细胞沉降率(ESR)。

1.6.5新鲜肉芽组织生长面积 治疗过程中观察创面新鲜肉芽生长情况，用1 mm×1 mm带网格的无菌方格薄膜勾勒患者足新鲜肉芽面积边缘，记录2组治疗4周后新鲜肉芽生长面积，创面愈合患者按照创面总面积计算。

1.6.6住院和创面完全愈合时间 记录2组患者住院时间，并随访患者创面完全愈合时间。

1.6.7临床疗效 参考《内科学》[9]制定临床疗效评定标准，评估2组治疗4周后疗效。显效：中医症状评分、VAS评分改善90%以上，新鲜肉芽组织生长面积占总溃疡面积90%以上；有效：中医症状评分、VAS评分改善60%～90%，新鲜肉芽组织生长面积占总溃疡面积60%～90%；无效：临床症状无明显改善或加重，实验室指标改善低于60%，未出现新鲜肉芽组织生长。总有效率=(显效+有效)例数/总例数 ×100%。

2 结 果

2.12组患者VAS评分和中医症状评分比较 2患者治疗前VAS评分及足趾麻木疼痛、紫红肿胀、伤口破溃、皮肤干燥、趾甲增厚变形评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗4周后，2组患者上述各项评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组糖尿病性足坏疽介入术后溃疡患者治疗前后VAS评分、中医症状评分比较分)

2.22组患者足背动脉血流动力学指标比较 2组患者治疗前血流速度、血管内径、RI、PI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗4周后，2组上述指标均明显改善(P均<0.05)，且观察组各指标较对照组改善更明显(P均<0.05)。见表2。

表2 2组糖尿病性足坏疽介入术后溃疡患者治疗前后足背动脉血流动力学指标比较

2.32组患者炎症指标比较 2组患者治疗前IL-6、CRP、ESR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗4周后，2组上述指标均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组糖尿病性足坏疽介入术后溃疡患者治疗前后炎症指标比较

2.42组患者新鲜肉芽组织生长面积、创面愈合时间、住院时间比较 观察组治疗4周后新鲜肉芽组织生长面积大于对照组(P<0.05)；观察组创面愈合时间和住院时间均短于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组糖尿病性足坏疽介入术后溃疡患者治疗4周后芽组织生长面积及创面愈合时间、住院时间比较

2.52患者临床疗效比较 治疗4周后，对照组治疗总有效率为70%(28/40)，观察组治疗总有效率为90%(36/40)，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组糖尿病性足坏疽介入术后溃疡患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

创面炎症反应增强(尤以IL-6水平升高)是糖尿病足坏疽介入术后溃疡日久难愈的重要原因[10]。IL-6主要由巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞分泌产生，其水平升高可诱导B细胞活化，增加NK细胞杀伤力，加重溃疡部位的免疫损伤；且可促进成纤维细胞的有丝分裂增殖和其他炎症因子表达，从而减缓溃疡创面的愈合[11-12]。CRP、ESR是临床常用的炎症监测指标，且Logistic回归分析证实二者是糖尿病足溃疡的危险因素，定期监测CRP、ESR有利于评估病情[13]。糖尿病患者因自身糖脂代谢紊乱，可导致红细胞聚集、血液黏度增加，最终使得足背血流变缓和血管内径变小[14]；并且患者常并发下肢外周神经病变，进而开放下肢动静脉短路系统，使得舒张期血流明显增加，造成RI、PI下降[15]。因此，在糖尿病足坏疽介入术后溃疡治疗中减轻炎症反应和改善足背动脉血流尤为重要，但目前尚无确切治疗方法。

中医学认为糖尿病足坏疽为消渴日久、气阴两虚引起的脉络瘀阻导致。《灵枢》云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”病邪郁久化热，热毒内盛伤阴，阴虚失养，则皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩；热毒内盛，阴虚失养，则趾(指)呈干性坏疽；阴虚则口干欲饮，便秘溲赤；舌红、苔黄、脉弦细数均为阴虚内热之象。因此，中医治疗的原则是清热解毒、益气补血、活血化瘀。顾步汤是古代医家治疗脱疽的经典方剂，方中黄芪归脾、肺经，具有益气固表、托毒排脓、利尿生肌的功效，其为补药之长，善于补气。《本草便读》记载：“黄芪之补，善达表益卫，温分肉，肥腠理，使阳气和利，充满流行，自然生津生血，故为外科家圣药，以营卫气血太和，自无瘀滞耳。”现代药理学研究表明，黄芪主要含有黄酮类、三萜类、生物碱、酚类等生物成分，具有增强免疫力、保护肝肾、抗氧化应激等多种功效[16]。邓来明等[17]研究表明，黄芪多糖可改善成纤维细胞终末期糖基化产物及糖基化终产物受体mRNA的表达，从而促进糖尿病足溃疡创面愈合。金银花甘寒清热而不伤胃,芳香透达又可祛邪，与黄芪共为君药，具有清热解毒、疏风解表的功效。《本草求真》云：“金银花，诸书皆言补虚养血，又言入肺散热，能治恶疮、肠澼、痈疽、痔漏，为外科治毒通行要剂……言能养血者，因其毒结血凝，服此毒气顿解，而血自尔克养之谓也。”现代药理学研究表明，金银花含有黄酮类、肌酸类、环烯醚萜等多种化合物，具有抗炎、抗菌、镇痛、抗氧化等多种功效[18]。一项小鼠实验表明，金银花中绿原酸、咖啡酸甲酯可明显抑制IL-6、TNF-α的表达[19]。党参补中益气；菊花、蒲公英、紫花地丁助金银花清热解毒；当归补血活血，以上五药为臣。牛膝活血祛瘀、补肝肾、强筋骨；地龙清热通络；水蛭破血、逐瘀、通经；生地黄滋阴清热、生津凉血为佐药。甘草为使，调和诸药。复方黄柏液方中连翘清热解毒、散结消肿；黄柏清热燥湿、解毒疗疮；金银花、蒲公英清热解毒；蜈蚣通络止痛、攻毒散结。一项纳入2 147例患者的Meta分析显示，复方黄柏液相对于常规西医及清创治疗，可消除炎症水肿，促进皮肤伤口的愈合，可有效提高治疗总有效率，且安全性高[20]。

本研究结果显示，观察组治疗后炎症指标IL-6、CRP、ESR水平和VAS评分、中医症状评分明显低于对照组，创面愈合时间、住院时间明显短于对照组，治疗后血流速度、血管内径、RI、PI、新鲜肉芽组织生长面积、总有效率明显高于对照组。提示顾步汤联合复方黄柏液治疗糖尿病性足坏疽介入术后溃疡患者，不仅可降低炎症水平，改善足背动脉血流，还能缓解患者症状，促进创面愈合。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。