两种方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者的回顾性分析

肖进蕾，张铭

剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成与宫腔相通的凹陷或腔隙。CSD 作为剖宫产术的远期并发症，世界范围内的发病率为24%～84%[1]，CSD患者多无明显的临床症状，有症状者仅约6.9%，主要表现为异常阴道流血、继发性不孕、慢性盆腔痛、经期腹痛等[2-4]。其中异常阴道流血为最主要的症状，16.90%～88.00% 的 CSD 患者以异常阴道流血而就诊[5-6]，表现为与剖宫产术前相比，剖宫产术后月经周期正常，但出现经期延长、经间期阴道流血、性交后阴道流血，且这些症状不能用其他妇科疾病所解释。对于有生育需求患者，手术治疗已得到临床工作者的广泛认同，但对于无生育需求患者的最佳治疗方式尚缺乏文献报道。左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)临床用于避孕、治疗月经过多、痛经等，若左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗CSD能达到良好效果，既可节省医疗资源，又为CSD患者提供了更多可供选择的方法。我们采用病例回顾性分析方法，收集就诊于本院的56例CSD患者,对比分析LNG-IUS治疗和手术治疗的疗效、预后、并发症的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2015年11月至2021年2月在武昌医院接受治疗的CSD患者56例，对其临床资料进行回顾性分析。所有患者均经腔内三维彩超检查提示CSD且有临床症状。其中LNG-IUS治疗组26例，手术治疗组30例。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：所有患者均符合CSD诊断标准[7]。① 1次或多次子宫下段剖宫产手术史；② 与剖宫产术前相比，剖宫产术后月经周期正常，但出现经期延长、经间期阴道流血、性交后阴道流血，伴或不伴有慢性盆腔痛；③ 三维经阴道超声(TVUS)检查提示子宫前壁下段剖宫产术后子宫切口处浆膜层连续而肌层不连续，此处子宫肌层厚度减小，存在1个或数个边缘模糊的楔形或囊状液性暗区。(2)排除标准：① 存在子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤；② 性激素筛查提示内分泌失调；③ 凝血功能异常；④ 存在盆腔感染；⑤ 存在妇科肿瘤等疾病。

1.3 治疗方法

(1)LNG-IUS治疗：在月经来潮7 d内，避开月经量多时放置，也可以在其他药物治疗减少出血或诱导闭经的情况下放置。放置方法：无需麻醉，探宫深，用放置器将LNG-IUS推送入宫腔，在距离宫颈外口2 cm处剪断尾丝。

(2)手术治疗：均为微创手术，15例宫腔镜手术、3例宫腹腔镜联合手术、12例阴式手术。宫腔镜电切术方法：实施全身麻醉，在B超监测下用环状电极切除憩室瘢痕上下瓣，滚球电极烧灼憩室处的内膜及裸露的血管。宫腹腔镜联合手术方法：腹腔镜下打开前腹膜返折，将膀胱向下推至少2 cm，分离子宫和膀胱之间的粘连，宫腔镜确定憩室具体位置，充分暴露憩室。腹腔镜下完整切除憩室部分，1-0可吸收线连续全层单线缝合子宫切口。阴式手术方法：实施腰硬膜外麻醉，宫颈钳钳夹宫颈上唇，充分暴露阴道前穹隆部位，在膀胱下切开阴道壁，切一个0.5 cm的弧形切口，分离膀胱和子宫颈之间的间隙，直到打开膀胱腹膜返折，可见上次剖宫产切口瘢痕，宫腔探针用作引导物，同时另一根手指触摸憩室缺损有凹陷感处，考虑为CSD位置。在最薄处打开直至宫腔内，切除瘢痕组织，清除凝血块和血液，在探针引导下，1-0可吸收线全层单线缝合切口。

1.4 观察指标

记录两组治疗前后血白细胞、血红蛋白、总胆固醇(cholesterol total，TC)、甘油三脂(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein，LDL)、空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、CA125变化，患者治疗相关并发症发生率、治疗费用，治疗后6个月经期变化情况、痛经评分[使用COX痛经症状量表(CMSS)评分]等情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前一般情况比较

两组治疗前一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见下页表1。

表1 两组患者治疗前一般情况比较

2.2 两组患者治疗前和治疗后6月生化指标、经期变化情况、痛经评分等比较

两组治疗前生化指标、经期、痛经评分比较差异均无无统计学意义(P>0.05)。治疗后6月LNG-IUS治疗组Hb高于手术治疗组,经期时间明显短于手术治疗组，痛经评分低于手术治疗组， 差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。LNG-IUS治疗组治疗费用明显少于手术治疗组[(2 345.92±205.41)元vs(9 260.62±3 381.79)元]，差异有统计学意义(P<0.001) 。

表2 两组患者治疗前和治疗后6月经期、生化指标等比较

2.3 两组患者疗效比较

两组术前与术后经期情况改变、痛经情况改善比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，参照《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》的术后疗效评估标准，两组治疗方式均能改善CSD临床症状。详见表3。

表3 两组患者疗效比较

2.4 两组患者治疗相关并发症比较

手术治疗组并发症发生率高于左炔诺孕酮宫内缓释系统组，但差异无统计学意义(P>0.05) 。详见表4。

表4 两组患者相关并发症发生情况比较[例 (%) ]

3 讨论

LNG-IUS又称为左炔诺孕酮宫内节育器，2000年在中国上市。LNG-IUS以聚乙烯作为T形支架，纵管储存人工合成的孕激素-左炔诺孕酮，纵管外包有含聚二甲基硅氧烷的膜控制药物释放，分两种剂型，一种含左炔诺孕酮52 mg，其在子宫腔内的释放速率为20 μg/d，放置时间为5年。另一种含左炔诺孕酮13.5 mg，其在子宫腔内的释放速率为8～12 μg/d，放置时间为3年。LNG-IUS在全球获批的适应证包括避孕、月经过多、痛经和雌激素补充治疗过程中预防子宫内膜增生，在中国获批的适应证为避孕和特发性月经过多。LNG-IUS通过宫腔内高浓度的孕激素对子宫内膜的强抑制作用，使子宫内膜萎缩变薄，可明显减少月经出血量和出血天数[9]。放置LNG-IUS后，大多数女性会出现可预期的月经模式改变，在放置3个月后显现较为稳定的疗效，部分使用者在放置后6个月内可出现不规则出血和点滴出血，6个月后症状可逐渐缓解甚至消失[10-14]。放置LNG-IUS后的不规则出血一般总出血量很少，无需特殊治疗。放置LNG-IUS 1年后部分使用者会出现闭经，为“药物性月经暂停”；不影响卵巢功能，所以不等同于绝经，故无需特殊治疗，取出后月经即可恢复。临床上因闭经可获得更多的健康益处，可减少出血从而改善贫血，同时可避免经前期综合征。

CSD发病原因尚不清楚，考虑与剖宫产手术中子宫切口位置选择、剖宫产手术时机选择、子宫切口缝合方法、孕期感染因素、产后全身因素等相关[7]。剖宫产在医学上可以作为挽救生命的干预措施，近年世界范围内剖宫产率增加[15]，随着我国二孩三政策实施，二次剖宫产、三次剖宫产率逐渐增加，而CSD发生率随剖宫产次数的增加而增加[16-19 ]。异常子宫出血是CSD最常见的症状,其机制被认为是子宫下段的囊状凹陷所致,经血可在憩室内积聚,在月经后的几天里,残留的血液可慢慢渗出。CSD与疼痛的关系尚不清楚,但可能与生理异常引起的肌肉异常收缩和子宫持续排空憩室内容物有关,或与憩室内淋巴细胞浸润及憩室解剖畸变相关。痛经和慢性盆腔疼痛是常见的妇科症状之一,鉴别诊断比较复杂，CSD可能是原因之一，剖宫产术本身还是造成子宫内膜异位症、痛经风险因素之一。

临床上治疗CSD包括保守治疗及手术治疗[6-7]， 目前治疗方法以手术为主，手术治疗包括宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜联合及经阴道修复等，手术治疗的主要原则：通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张增生的血管，从而达到改善症状的目的；对于有生育需求的患者，需同时加厚子宫切口处组织的厚度。保守治疗主要为口服避孕药、LNG-IUS及中药等。短效口服避孕药治疗，可改善患者异常子宫出血的症状，但使用3个周期停药后症状复发率高[20]。LNG-IUS、中药等治疗方案多为个案报道，长期应用的疗效未知。且甾体激素对糖代谢和脂代谢有一定影响，长期应用甾体激素对糖代谢和脂代谢的影响与雌、孕激素成分及剂量有关。部分使用者对胰岛功能有一定影响，可出现糖耐量改变，但无糖尿病征象，停药后恢复正常。对脂代谢的影响，目前认为孕激素可对抗TG升高，但高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白增高，增加了动脉硬化的风险，对心血管不利。不同的治疗方式有不同的临床效果，在药物治疗的效果、手术方式的选择等方面目前仍存在争议。

回顾分析这56例病例发现，两组治疗方式均能改善患者阴道出血这一主要临床症状，因此选择何种治疗方式取决于患者是否有长期避孕需求。LNG-IUS的优势之一就是可以门诊治疗，宫内节育器放置术技术简单，住院医师培训后取得计划生育手术资格证，即可操作。其二，LNG-IUS治疗费用明显低于手术治疗，这使得医疗成本降低。其三，LNG-IUS通过减少月经出血量和前列腺素的合成，降低宫内压力、抑制子宫收缩，从而缓解痛经[9]。且术后随访发现，LNG-IUS对血脂代谢、糖代谢无明显影响；患者的痛经评分、血清CA125水平与治疗前比较均显著减少。因此，LNG-IUS不仅对控制CSD引起的异常子宫出血有效，同时对痛经还有治疗效果，也不产生血糖血脂紊乱等不良作用。

在这两种治疗方式对CSD患者的疗效和预后无显著性差异的前提下，我们更为关心的是二者的并发症情况。本研究结果显示，接受手术治疗的患者中，有 20%的患者出现了如手术相关感染、发热、贫血、膀胱损伤等并发症，接受LNG-IUS治疗组的患者虽然无上述并发症，但其中有1例发生节育器下移，经超声引导调整LNG-IUS位置后好转；并发症的总体发生率及严重程度显著低于手术治疗组。但LNG-IUS在放置3个月内点滴出血最常见，3个月后显现较为稳定的疗效，部分患者在放置6个月内可出现不规则出血和点滴出血，6个月后症状可逐渐改善，随时间推移可明显缓解甚至消失。使用LNG-IUS前应充分告知患者可能出现的出血模式改变，可大幅度提高患者的满意度[21]，从而提高长期治疗的依从性。总之，选择LNG-IUS给无生育需求有症状的CSD患者提供了更多的治疗选择。当然本研究还存在着纳入病例偏少等局限性，值得进一步研究。