孕期体重管理的安全问题及策略

温洁，陈丹青

随着经济水平不断提高、饮食习惯和生活节奏的改变，肥胖已成为人们关注的公共卫生问题。这给围产领域孕期体重管理带来挑战，美国国家医学科学院(IOM)对孕期体重的统计显示：美国、欧洲和亚洲的孕前超重率分别为42%、30%和10%，孕前体重不足的比例分别为5%、3%和17%，而孕期体重增重低于推荐标准的分别为21%、18%和31%，高于推荐标准的分别为51%、51%和37%[1]。2021年中国营养学会团体标准【中国妇女妊娠期体重监测与评价T/CNSS009-2021】也颁布了孕期体重管理标准，其数据接近IOM的标准(见表1)。研究显示，孕前超重、孕期体重增长过多或过少均会明显增加母儿并发症，本文将阐述孕期体重与妊娠并发症的关系，以及孕期体重管理的安全策略，为保障母婴安全提供参考。

表1 中国孕妇孕期增重推荐标准(2021)

1 孕期体重与妊娠并发症

孕期体重增长是否适宜与妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)密切相关。研究表明，当孕期体重增加超过IOM推荐总量，患GDM风险增加50%。有学者进一步分层研究发现：妊娠前3个月每周增重≥0.41 kg与增重<0.41 kg的孕妇比较，前者患GDM风险增加80%。由于母体血液中的高血糖通过胎盘导致胎儿胰岛素分泌增加，促使其脂肪堆积,导致发生巨大儿、产程延长、肩难产概率上升，而长期高血糖会影响胎盘功能以及并发胎儿生长受限甚至胎心消失。这些因素不仅增加手术助产、产后出血概率；新生儿也有低血糖、缺血缺氧性脑病等风险，甚至远期发生糖尿病、肥胖和代谢综合征的风险也会明显增加。

孕期增重过多与妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)也有密切关联。研究发现，孕期体重增加过多者患HDCP和子痫前期的概率增加近2倍[2]。尤其孕前超重或肥胖者常伴随慢性炎症、胰岛素抵抗以及表观遗传变化等，都会引起胎盘功能下降导致胎儿生长受限。亦有大样本前瞻性研究发现妊娠18周前孕妇增重过度与HDCP和子痫前期的发生风险相关，提示妊娠18周前的体重适宜增加可能是降低HDCP风险的重要靶点之一。

反之，孕前体重过轻、孕期增重不足亦对母婴不利。一项对来自不同国家包含1 309 136名孕妇的多中心队列研究分析发现，孕前BMI正常范围的女性妊娠期体重增加低于IOM 指南标准与母婴不良结局风险增加有关：出生小于胎龄儿的风险更高(OR 1.53)，早产的风险更高(OR 1.70)[3]。因此，我们除了关注孕期体重增加以外，也要特别关注备孕期基础体重，对于孕前BMI超出正常范围的女性，采取个性的营养干预方案，在保证母儿营养足够的基础上，适当调整能量摄取量，按照中国妇女孕期体重评价标准推荐量管控孕期体重，减少围产期母儿并发症。

2 孕期体重管理的难点及策略

2.1 早孕期

妊娠早期胚胎以细胞分裂为主，不需要额外增加能量，有部分孕妇由于早孕反应剧烈而导致体重减轻。由于妊娠早期是胎儿神经管及主要脏器形成期，若处于持续负氮平衡，可能导致胎儿畸形、流产等不良结局。为维持妊娠早期适宜的体重增加及胚胎生长发育的需要，建议每日摄入至少130 g碳水化合物，保证基本能量的摄入。美国妇产科协会建议妊娠早期服用复合维生素及叶酸制剂，能够减轻妊娠期恶心、呕吐的严重程度。但约有0.3%～1.0%的孕妇持续严重恶心呕吐导致脱水、酮症、体重明显下降，甚至发生Wernicke脑病危及母体生命。这类孕妇需及时住院进行补液支持治疗。

反之，妊娠早期能量摄入过多、或运动量过少易致母体脂肪堆积和不良妊娠结局，如GDM、HDCP和子痫前期。有研究进一步发现孕前BMI在正常范围的女性，妊娠前3个月体重每增加一个标准差，GDM患病率增加23%[4]；有学者针对孕前肥胖女性开展早孕期每天至少30 min、每周3次的自行车运动，发现可以明显降低GDM发病率且未增加早产的风险[5]。

2.2 中孕期

虽然中孕期胎儿生长加速，但每天也仅需要增加约300大卡能量就能满足母儿代谢需要。传统观念认为怀孕期间“一人食两人用”，孕妇多吃、频吃导致妊娠期体重增长过快过多。2018年中国营养学会妇幼营养分会颁布了中国孕期妇女平衡膳食宝塔，可作为围产医务人员指导孕妇营养的科学依据。孕期体重管理宣教不仅要让孕妇了解孕期体重适宜增长的重要性，更要让孕妇掌握膳食均衡和合理运动。 在一些经济文化欠发达的地区，仍有不少妇女怀孕后就卧床养胎，尤其是高龄、辅助生育受孕或双胎孕妇，有些甚至整个孕期都卧床休息。事实上，除一些特殊妊娠期并发症外(如前置胎盘、宫颈机能不全、胎膜早破等)，推荐孕期进行合理、科学的运动，如日常家务劳动、散步、凯格尔运动、孕妇瑜伽等，整个孕期保证能量摄入和消耗平衡，控制适宜的体重增长速度，每周0.37(0.26～0.48)kg为宜。

2.3 晚孕期

推荐孕前BMI正常的孕妇晚孕期每周增重不超过0.5 kg。晚孕期随着子宫增大和全身血容量增加，肺储备功能下降，会逐渐出现腰酸、胸闷不适、下肢水肿等症状，孕期活动逐渐受限，能量消耗减少，更不可过多增加饮食，否则体重骤然增加难以控制。国内外都有指南建议：孕期运动能促进母婴健康，降低腰背部疼痛，减少躯体不适和精神焦虑，缓解分娩时的应激和痛苦，能增加阴道分娩的成功率。

对于妊娠晚期体重增长过多的孕妇，且临床评估及超声预计巨大儿可能时，需由临床经验丰富的产科专家充分评估头盆相称程度以及预测肩难产发生可能，并充分知情告知巨大儿阴道分娩的利弊，在妊娠39～39+6周可以引产；除非临床上有明确的指征，否则不建议其在孕39周之前引产[6]。临产后需密切关注产程进展情况，尤其关注胎头下降速度和胎方位变化，出现产程进展缓慢或停滞时，由高年资产科医生再次评估，尽快决定分娩方式。巨大儿是产后出血的高危因素，在胎儿娩出后需及时给予催产素等促进子宫收缩，加强产后出血的预防性治疗。

3 特殊类型并发症与体重管理

3.1 妊娠期糖尿病

中国GDM的发病率为15%～20%。有学者曾探讨糖尿病一日门诊管理模式对GDM围产期结局的影响，发现一日门诊组孕妇体重增加、空腹血糖、产后口服葡萄糖耐量试验(OGTT)异常发生率均低于对照组[7]。建议助产医院均可设立GDM一日门诊，根据膳食量、血糖水平、体重增加甚至工作性质、个人习性等持续随访。此外，多项荟萃分析指出孕期适度体育锻炼可以增加胰岛素敏感性，维持血糖、血脂正常范围并保证母亲体重合理增加，减少不良围产结局[8]。

血糖控制正常但孕妇体重增幅不达标也是GDM治疗中常见的一种现象，尤其合并酮体阳性时常提示孕妇未摄入足够热量，可导致胎儿宫内生长受限。针对这类孕妇需回顾性调查膳食结构并建议增加热量摄入。结合兴起的GDM数字化疗法和孕妇信息提供个体化的营养搭配、饮食记录、血糖数据、运动提醒和体重管理，可提升孕产妇遵医程度，值得推广。

3.2 肥胖孕妇的体重管理

近20年肥胖孕妇逐年增加。2018年一项荟萃分析发现孕前超重或肥胖母亲的子代神经发育受损的风险增加[9]，因此孕前减肥是优化肥胖母亲不良妊娠结局的最佳方法之一。肥胖女性受孕后按照中国营养学会推荐的适宜范围目标控制每日总能量摄入；选择低升糖指数、体积大能量低、富含膳食纤维、营养密度低的食物；控制烹调用油量。同时开展步行、有氧运动、阻力练习等运动方式，维持体重合理增加。

3.3 消瘦孕妇的体重管理

孕前及孕期消瘦孕妇在临床中亦不少见，一项回顾性队列研究分析孕期体重与妊娠结局关系发现：孕期体重增加过少与围产不良结局相关，但同时也发现孕前BMI低于18.5 kg/m2的女性如果妊娠期体重增加过多仍然与许多不良围产结局增加有关[10]。因此，消瘦孕妇孕期仍需保持合理体重，我国营养学会推荐标准：总增重11～16 kg，孕晚期每周增重0.46 kg。

孕前及孕期消瘦的女性往往由多种因素造成体重增加不足，如胃肠道疾病、精神性进食障碍、妊娠剧吐等。对于孕前消瘦和孕期体重增加不足的孕妇要进行个性化的治疗，查找疾病原因如原发性胃肠道疾病或精神性进食障碍，必要时联合内科或精神科医师共同针对病因治疗，给予恰当的饮食和运动建议，减少母儿并发症。

3.4 巨大儿分娩史的孕妇体重管理

多项回顾性研究显示，巨大儿分娩史的孕妇再次妊娠时约有1/3仍然是巨大儿，孕前BMI较高和妊娠期体重增加过多是巨大儿复发的高危因素。因此,有巨大儿分娩史的孕妇产后实行严格体重管理及控制妊娠期间体重增加可能会减少巨大儿的复发和降低子代远期并发代谢性疾病发生率，实现再次妊娠更好的母婴结局。值得一提的是，前次巨大儿分娩史的孕妇虽然很大部分是非糖尿病孕妇，但再次妊娠却是GDM高危人群，因而这类孕妇从早孕期即需要开展空腹血糖和糖化血红蛋白检测，必要时孕期进行两次OGTT检查以筛查GDM。

3.5 隐性体重增加孕妇的综合管理

当妊娠体重增加过多，尤其在妊娠晚期每周体重增加大于1 kg，需警惕隐性水肿的可能，可表现为下肢水肿、晨起后两手握拳困难、甚至腹水或胸水。隐性水肿多发生在有高危因素(如高龄、产前高BMI、高血压家族史、双胎等)的孕妇，当其孕期体重增加超过标准值时，需加强监测以排除妊娠相关的可能原因，如HDCP、低蛋白血症、营养不良。而孕前未知的原发性心、肝、肾源性疾病亦需要及时鉴别诊断，必要时联合内科共同诊治原发性疾病。

隐性体重增加伴有严重的低蛋白血症、重度贫血等并发症孕妇，在产程中易出现胎盘早剥、胎儿猝死、子宫收缩乏力、严重产后出血，产褥感染率增加。因此这类孕妇要采用综合管理，包括排除妊娠并发症和合并症，并进行孕期营养指导，保证足够能量摄入的同时推荐富含优质蛋白的食物，为预防产后出血，分娩前可静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症。

综上所述，孕期体重管理在临床实际中仍存在着各种问题，医者需着力健康宣教，改变传统错误的饮食观念和习惯，根据各地医疗条件，利用有效的措施提高患者依从性，结合现代化的管理仪器及方式，增加孕期体重管理安全性及有效性。