佛山市顺德区妊娠糖尿病孕妇胎儿生长受限的危险因素

梁敏仪，陈伟业，李嘉俊，张金凤，罗 飞，曾巧莉，施明杰，郭润民*

（1.广东医科大学顺德妇女儿童医院（佛山市顺德区妇幼保健院），广东佛山 528300；2.广东医科大学公共卫生学院，广东东莞 523000）

胎儿生长受限(FGR)是由于病理因素的影响(如胎盘疾病、母体、胎儿)，胎儿的生长发育并没有符合遗传潜能的标准，腹围亦或超声胎儿体重低于较对应的胎龄腹围或体重10%以下[1-2]，易出现胎儿窘迫、早产，在母亲生产期间可能会造成胎儿酸中毒、缺氧，成年后更易患心血管疾病、代谢综合征等慢性非传染性疾病[3-5]。妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期间常见的并发症，同时也是引起FGR 常见的原因之一[4，6-7]，有效控制血糖对改善FGR 结局有重要意义[8]。本研究分析了GDM 孕妇发生FGR 的相关因素，旨为预防、干预与治疗方向提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究纳入2020 年1-12 月期间于广东医科大学顺德妇女儿童医院(佛山市顺德区妇幼保健院)产科病房住院分娩、符合GDM 诊断标准[7]：根据孕妇孕24～28 周75 g 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果，采用《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》诊断标准：FPG 5.1 mmol/L，OGTT 1h PG 10.0 mmol/L，OGTT 2h PG 8.5 mmol/L，3项中任何1项达到或高于标准则诊断为GDM。纳入标准：(1)自然受孕或者辅助生殖、单胎或者双胎；(2)妊娠前无糖尿病、心脑血管疾病、肝肾等全身疾病史；(3)未服用过呋塞米、强的松、可的松、酚妥拉明等影响葡萄糖脂肪代谢的药物；(4)既往无库欣综合征、甲状腺功能减低、甲状腺功能亢进等内分泌疾病；(5)在本院接受妊娠期产前检查；(6)排除胎儿畸形、染色性畸形等；(7)排除合并可能引起胎儿生长受限胎盘脐带、胎儿异常的病例。入选2 348例GDM孕妇。

1.2 研究方法

根据GDM 孕妇是否发生FGR 结局分为生长受限组和非生长受限组。在妊娠期产检时和分娩后分别采集孕妇和胎儿的临床资料：GDM 孕妇的年龄、身体质量、身高、血糖、血压、吸烟习惯、饮酒、叶酸补充剂使用、贫血、双胎妊娠、妊娠高血压、胚胎移植、羊水过少等信息，在妊娠期产检时采集。在分娩后测量胎儿的性别、身长、头围、双顶径、腹围、身体质量和股骨长度。根据胎儿生长受限诊断标准进行判定[1-2]。

1.3 统计学处理

采用R4.0.3 软件，选用卡方检验、单因素logistic回归分析法和多因素logistic 回归分析分析数据，统一均为双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 FGR组和非FGR组间的相关因素比较

生长受限组中双胎妊娠、妊娠高血压、胚胎移植、羊水过少的GDM 孕妇比例高于非生长受限组(P＜0.05或0.01)，见表1。

表1 妊娠糖尿病FGR组和非FGR组孕妇间相关因素的比较例(%)

2.2 GDM孕妇发生FGR的logistic单因素分析

logistic 单因素分析示GDM 患者有双胎妊娠、妊娠高血压、胚胎移植和羊水过少情况的其发生FGR的风险分别高4.543、1.815、1.462和1.504倍，见表2。

表2 GDM孕妇发生FGR的logistic单因素分析

2.3 GDM孕妇发生FGR的logistic多因素分析

logistic多因素回归分析示：双胎妊娠、妊娠高血压和羊水过少是GDM患者发生FGR的危险因素(OR＞1，P＜0.05或0.01)，见表3。

表3 GDM孕妇发生FGR的logistic多因素分析结果

3 讨论

目前，FGR 是妇产科最为复杂且常见的疾病之一，也是围生儿死亡的第二大原因[6]，不仅影响胎儿的生长发育，而且也影响新生儿的健康，儿童期认知迟缓、童年期多动症、注意力不集中、心血管疾病等发病率升高[9-10]。GDM 是妊娠期常见的妊娠并发症，对母体与胎儿安全有很大的威胁，也增加了FGR、早产、窒息等不良母婴结局的风险[4]。GDM 孕妇通过饮食调节、控制血糖等可一定程度上预防FGR 的发生。当然，除了血糖控制外，针对相关的危险因素进行综合的监测、干预与治疗，对降低FGR 发生率、改善不良结局有重要的临床意义[8]。

目前，FGR 病因错综复杂，主要是母体、胎儿、胎盘脐带三方面[9]。本研究通过logistic 回归分析发现羊水过少、妊娠高血压、双胎妊娠是本地GDM孕妇发生FGR 的重要危险因素，这为综合干预减少GDM 孕妇其胎儿发生生长受限奠定了理论基础。

本研究结果显示，羊水过少的GDM 患者发生FGR 的风险相对于羊水量正常的GDM 患者增加了1.838 倍，这与张小红等[11]观察结果相似。正常的羊水量可防止胎儿遭到挤压、外伤、并且可预防感染，为胎儿生长发育提供安全的环境。同时，胎儿吞咽羊水利于加强胃肠道的发育，促进胎儿肺脏的膨胀与发育[12]。而羊水过少不仅影响胎儿的生长发育，并且对于母体而言会使妊娠风险和剖宫产分娩率升高。羊水量是FGR 孕期监测的重要指标之一，最大羊水池深度法(定义为最大羊水池深度＜2 cm)是临床超声评估羊水量常常推荐使用的方法，在羊水的诊断中假阳性率较低有助于评价围产结局[12]。GDM 孕妇应要加强妊娠期间对于羊水量的监测，以便进行恰当的干预，有助于预防胎儿生长受限的发生。

本研究发现，双胎妊娠糖尿病孕妇FGR 的发生率较高，而且双胎妊娠的GDM 患者发生FGR 的风险相对于单胎妊娠的GDM患者增加了4.179倍，结果与郑玫等[13]报道一致。近些年来，随着辅助生殖技术的普及，双胎妊娠孕妇比例在逐年升高，随之而来的是不良的妊娠结局也在逐渐增加。双胎妊娠糖尿病孕妇发生胎膜早破、早产的危险性较单胎妊娠孕妇要高，并且这部分患者分娩难度较大、产程延长，容易出现产后出血，很大可能要进行剖宫产[14-15]。提示双胎妊娠孕妇(尤其是GDM 孕妇)一方面要根据孕期营养需求以及个人自身情况补充营养，保证摄入足够的优质蛋白质、维生素、矿物质以及膳食纤维，控制摄入富含油脂的食物，尤其是富含饱和脂肪酸的食物，满足母体与胎儿的健康需要；另一方面，要注重孕期检查来定时监测胎儿生长发育的情况，做到早发现、早治疗，避免胎儿畸形，降低围产儿死亡率。

本研究结果尚发现，GDM 合并妊娠高血压患者发生FGR 不良结局的可能性更高，发生FGR 的风险是不伴有妊娠高血压孕妇的2.846 倍。据文献报道，妊娠糖尿病可促使妊娠高血压发生，加重威胁母婴的健康与安全，严重者可出现心肾衰竭、抽搐、昏迷，甚至可能导致母婴死亡，是产科的防控重点[16]，这也支持了本文的研究结论。妊娠期孕妇高血压的发生也可能与微量元素铁、钙代谢异常等有一定关联。妊娠期低血钙不仅可使血管收缩、血压升高，而且使平均动脉压和血管外周阻力升高[17]，从而导致子宫血流减少、胎儿缺氧。母体怀孕中后期，胎儿生长迅速，对铁的需要增多，而母体内血液变得稀释，如不及时补充容易引起缺铁性贫血，从而母体和胎儿缺氧，影响胎儿生长发育[18]。GDM 孕妇发生巨大儿的发生率相对较高，但合并血管疾病和高血压时FGR 更为常见[19]。因此，妊娠期高血压的GDM孕妇，控制血压的同时需要根据临床实际情况补充钙、铁或许能降低FGR发生。

本研究在GDM 孕妇这一特定研究群体，发现双胎妊娠、羊水过少、妊娠高血压可能是发生FGR 的危险因素，GDM 孕妇合并双胎妊娠和胚胎移植发生FGR 可能与葡萄糖代谢异常和母体生育力减退相关[20]。本研究发现的危险因素导致GDM 孕妇其胎儿发生FGR的共同途径可能是子宫-胎盘血流灌注障碍和胎儿营养缺乏，可能与血容量增加、胰岛素抵抗、高血糖、IGF-1(胰岛素样生长因子)作用等有关。然而，这些推测有待在以后的临床研究和相关的基础研究中探讨证实。本组GDM 孕妇FGR 发生率为5.47%。有研究报道GDM 其发生FGR 的发生率差异无统计学意义[21-22]。此外，有研究显示，GDM 孕妇FGR 发生率高达21%[6]。这些结果的差异可能与纳入研究的GDM 孕妇群体有关。今后应进行多中心大规模的临床研究，以助于消除单中心研究抽样的偏倚，得到更客观更全面高的结论，从而指导临床实践工作。