儿童病毒性心肌炎动态心电图变化及其临床意义

史娜，毕月，汤喜红

延安市人民医院功能科，陕西 延安 716000

小儿心肌炎是儿童获得性心力衰竭、心肌病和心脏移植的主要原因，其最常见的原因为病毒感染[1]。病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)通常伴有多汗、心悸、气短、脸色苍白以及胸闷等症状，甚至会有部分重症VMC 患儿伴随呼吸困难、心室颤动、心动过速以及休克和死亡，直接危及患儿生命安全[2]。因此，早期诊断儿童VMC，尽早采取预防、治疗手段，对促进VMC 患儿预后积极转归尤为重要。心肌组织活检虽是诊断VMC 金标准，但该方法具有一定的创伤性，在儿童中的应用存在限制[3]。超声心动图作为VMC 的常规检查手段，但常规超声心动图监测时间较为短暂，难以在短暂时间内获得准确、有效的心电图数据，可能会使漏诊情况发生[4]。动态心电图作为一项对常规超声心动图功能进行补充的技术，可对心脏情况进行长时间监测，进而获得连续性的心电图数据，逐渐被应用于VMC临床诊断中[5]。本研究旨在分析探究动态心电图变化在VMC 患儿心肌受损程度评估及治疗中的临床应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年9 月至2020 年9 月期间延安市人民医院收治的120 例VMC 患儿纳入研究。纳入标准：①符合VMC诊断标准；②年龄≤14岁；③既往无心血管手术史；④入组前未接受心血管活性药物以及抗心律失常药物治疗。排除标准：①合并先天性心脏病者；②动态心电图检查禁忌证者；③有传染性疾病者；④有精神疾病者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患儿家属知情并签署知情同意书。

1.2 VMC诊断标准[6](1)主要临床症状：①符合心功能不全、心源性休克或心脑综合征；②心脏扩大；③血清心肌肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶水平上升；④明显心电图改变；⑤心肌炎症典型表现。(2)次要临床症状：①前驱感染时，胸痛、胸闷、乏力、头晕等症状；②血清乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶水平上升；③心电图检查提示轻度异常；④抗心肌抗体阳性。符合主要临床症状任意3项及以上或主要临床症状2项加次要临床症状3 项及以上，同时心包穿刺液检查分离到病毒或病毒核酸探针检查出病毒核酸，即可确诊为VMC。

1.3 治疗方法 所有VMC 患儿进入医院以后充分休息，给予吸氧、营养支持以及抗病毒治疗，静脉滴注利巴韦林注射液(济南利民制药有限责任公司，国药准字H19993263)，剂量10～15 mg/(kg·d)，2 次/d，治疗5 d，同时口服辅酶Q10(蚌埠丰原涂山制药有限公司，国药准字H19993507)，剂量10 mg，3次/d，治疗5 d。

1.4 检查方法 所有VMC 患儿均采用十二导联心电图仪(北京世纪今科医疗器械有限公司，型号HOLTER MIC-12H)进行心电图检查，并予患儿24 h佩戴动态心电图检测仪，记录VMC患儿治疗前以及治疗后动态心电图指标，包括心率变异性低频指标(low frequency，LF)、心率变异性高频指标(high frequency，HF)、低频与高频比值(LF/HF)、全部相邻窦性心搏间期差值均方根(root mean square of the difference，RMSSD)、每5 min 时间段内正常窦性心搏间期标准差(standard diviation of average NN intervals，SDANN)、24 h 内全部正常窦性心搏间期标准差(standard diviation of NN intervals，SDNN)，数据由专业儿科心电图医师分析。

1.5 观察指标 (1)异常心电图检出情况：记录VMC患儿动态心电图检查结果异常情况。正常：未出现ST 段偏移和早搏；异常：出现ST 段偏移、早搏、传导阻滞以及Q-T 间期延长，并记录早搏次数。(2)动态心电图指标：记录VMC 患儿治疗前、治疗结束后次日动态心电图指标，包括LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDANN、SDNN。(3)心肌肌钙蛋白I(cTnI)及心肌酶：治疗前、治疗结束后次日分别检测VMC 患儿cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)水平，其中cTnI水平检测采用荧光免疫法，CK-MB、CK 水平检测采用全自动生化分析仪。(4)分析动态心电图心率变异性指标与心肌酶的相关性。

1.6 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，治疗前后比较采用配对t 检验；相关性分析采用Pearson 直线相关检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VMC 患儿治疗前后的动态心电图检查结果比较 治疗结束后VMC 患儿的动态心电图异常率为9.17%(112/120)，早搏次数为(468.25±106.47)次/d，显著低于治疗前的93.33% (11/120)和(936.71±143.05)次/d，差异均有统计学意义(χ2=170.123，t=85.872，P＜0.05)，见图1。

图1 VMC患儿治疗前后的动态心电图变化

2.2 VMC 患儿治疗前后的动态心电图指标比较 治疗结束后VMC 患儿动态心电图指标LF、HF、RMSSD、SDANN及SDNN明显高于治疗前，LF/HF明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 120例VMC患儿治疗前后的动态心电图指标比较()

表1 120例VMC患儿治疗前后的动态心电图指标比较()

2.3 VMC患儿治疗前后的cTnI及心肌酶指标比较 治疗结束后VMC患儿cTnI、CK-MB、CK水平明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 120例VMC患儿治疗前后的cTnⅠ及心肌酶指标比较()

表2 120例VMC患儿治疗前后的cTnⅠ及心肌酶指标比较()

2.4 动态心电图心率变异性指标与心肌酶的相关性 动态心电图心率变异性指标与cTnI、CK-MB、CK均呈显著负相关(P＜0.05)，见表3。

表3 动态心电图心率变异性指标与心肌酶的相关性

3 讨论

VMC 通常是由病毒感染而引起的心肌炎症性病变，好发于小儿群体[7]。VMC急性发作时容易合并心律失常、心源性休克乃至急性心力衰竭等严重症状，进而造成患儿死亡[8-9]。因此，儿童VMC的早诊、早治尤为重要。心内膜心肌组织活检虽是诊断VMC的金标准，但其属于有创操作，具有一定危险性，难以在小儿群体中普及应用[10]。儿童VMC 的传统诊断方法为询问其病毒感染史、检测心肌酶水平以及进行心电图检查，VMC发病后心电图表现为各种心律失常改变，故心电图检查可作为诊断儿童VMC的重要手段[11]。

动态心电图监测被应用于评估心律失常类型，其可以持续不间断地呈现出心脏变化，弥补常规心电图仅记录静态下心电图变化的不足，进而观察到常规心电图无法发现病理改变，为临床上疾病治疗以及预后预测提供可靠根据[12-13]。本研究结果显示，治疗前VMC患儿动态心电图异常率为93.33%，显著高于治疗结束后的异常率9.17%，且治疗结束后早搏次数显著低于治疗前，差异均有统计学意义，表明采用动态心电图监测VMC 患儿治疗情况具有较高的敏感性。报道亦指出，动态心电图能够在一次监测下得到10万个以上的心动周期信息，可长时间反映心电图变化[14]。此外，动态心电图检查可随身携带，并不受患者活动所限制，不仅能够了解心律失常与运动之间的联系，还能够辅助诊断心肌炎发病性质[15]。心率变异性可体现神经体液因素对心脏窦房结的调节能力，反映自主神经系统状态，其中LF、HF能够体现迷走神经对心率的调控作用，RMSSD、SDANN、SDNN 能够体现24 h 心脏自主神经整体变化[16]。本研究结果显示，VMC患儿治疗结束后动态心电图指标明显改善，表明治疗后VMC患儿心率变异性发生了改变。考虑原因，经过相应的治疗后，VMC 患儿心肌损害得到改善，进而减弱了交感神经活动，使得迷走神经活动抑制得到缓解，并升高心率变异性，因此，动态心电图心率变异性指标LF、HF、RMSSD、SDANN、SDNN 可作为评估儿童VMC治疗情况的辅助诊断指标。cTnI可参与心肌细胞骨架结构的形成，其水平升高与心肌微小损伤程度一致；CK-MB在心肌细胞受损以后会快速释放进入血液系统，并在受损后8 h内显著上升，对于心肌细胞受损具有较好的诊断价值；CK 是反映心肌受损程度的参考指标，cTnI、CK-MB、CK均可敏感地反映心肌受损程度，也可作为VMC 诊断和病情评估的重要指标[17-19]。本研究结果还显示，治疗结束后VMC患儿cTn I、CK-MB、CK水平低于治疗前，差异有统计学意义，提示治疗后VMC 患儿心肌损伤情况明显改善。进一步Pearson相关检验结果显示，动态心电图心率变异性指标LF、HF、RMSSD、SDANN、SDNN 与cTnI、CKMB、CK 均呈显著负相关关系，表明动态心电图变化与VMC患儿cTnI及心肌酶变化趋势相反，其能够体现心肌细胞膜受损情况。分析VMC 患儿动态心电图变化，有利于对患儿心肌受损程度进行尽早评估，动态心电图变化有可能作为评估VMC 患儿治疗情况的辅助诊断指标。但VMC心律失常迁徙难愈，动态心电图变化在VMC患儿治疗中的应用价值有待继续研究。

综上所述，动态心电图变化可用于评估VMC患儿治疗情况，分析VMC患儿动态心电图变化，有利于尽早评估患儿心肌受损程度，进而及时采取干预方案。动态心电图变化评估能够为VMC患儿的治疗提供可靠根据，具有一定临床应用价值。