加味桂枝茯苓汤联合GnRHa治疗子宫内膜异位症的疗效及对患者性激素及体液免疫功能的影响

胡婷婷，程静，董利平

1.西安市中医医院妇科，陕西 西安 710016；2.西电集团医院中西医结合妇科，陕西 西安 710077；3.西安市东方医院妇产科，陕西 西安 710043

子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)是指子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的位置。据流行病学数据统计显示，我国EMS 发病率可高达15%，目前成逐年上升的趋势，对女性生活质量有严重不良影响[1]。在临床中对于EMS 病情较轻者多采用保守治疗。促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa)可有效抑制垂体分泌促性腺激素，可降低卵巢合成性激素水平，从而降低患者下腹坠痛、痛经等临床症状，但此药物长期使用可能会引起睡眠障碍、阴道干燥等不良反应，影响患者恢复[2]。中医治疗疾病以整体观和辨证论治入手，中医认为EMS属于“痛经”、“不孕”的范畴，是由“肾虚血瘀、瘀阻胞宫”所致，近几年来中医药逐渐用于治疗EMS，且获得了较好的临床疗效[3]。基于此，本文采用加味桂枝茯苓汤联合GnRHa 治疗EMS 患者，观察其治疗效果，并分析两者联合治疗对EMS患者性激素及体液免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月至2021年1 月西安市中医医院妇科收治的80 例EMS 患者的临床资料。纳入标准：(1)所有患者均符合《子宫内膜异位症诊断与治疗规范》[4]中相关诊断标准；(2)均已行腹腔镜手术治疗；(3)EMS分期为Ⅱ～Ⅳ期。排除标准：(1)近期有接受激素药物治疗者；(2)对本研究药物过敏者；(3)存在心、肝肾等重要脏器疾病者；(4)合并有子宫腺肌病、多发子宫肌瘤等疾病者。80 例患者根据治疗方式不同分为对照组38 例(GnRHa 治疗)和观察组42例(加味桂枝茯苓汤联合GnRHa治疗)。对照组患者年龄22～48 岁，平均(30.56±5.46)岁；病程5 个月～7 年，平均(3.10±1.05)年；卵巢囊肿分布：单侧22 例，双侧16例；子宫内膜异位分型：腹膜型14例，卵巢型19例，深部浸润型5 例。观察组患者年龄22～48 岁，平均(31.24±5.44)岁；病程6个月～7年，平均(3.22±1.17)年；卵巢囊肿分布：单侧31例，双侧11例；子宫内膜异位分型：腹膜型16例，卵巢型23例，深部浸润型3例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者均在确诊后择日行腹腔镜治疗，在麻醉后选择左右下腹麦氏点附近无血管区域做第二、第三穿刺点，将腹腔内积血清除后观察患者盆腔，进镜前需要明确患者临床分期情况，后根据术中探查情况采取相应的手术方式、盆腔异位病灶电灼术及卵巢打孔术等。术后患者需使用生理盐水加地塞米松剂反复冲洗盆腔以防黏连，术后应用抗生素为2～5 d。对照组患者术后单独使用GnRHa治疗，在月经周期的第一天使用曲普瑞林(国药准字H20054645，规格：1 mL，丹东医创药业有限责任公司)行深部肌肉注射，3.5 mg/次，1 次/28 d，总共治疗3个月。观察组患者在对照组患者治疗基础上加用加味桂枝茯苓汤治疗。方剂组成：续断、淫羊藿、桂枝、茯苓、蒲公英、皂角刺、鳖甲各15 g，芍药、牡丹皮、当归、桃仁各12 g，陈皮、郁金各10 g，莪术9 g，炙甘草、水蛭各6 g。上药水煎服，在早晚温服100 mL，连续治疗3个月。

1.3 观察指标与评价方法 (1)临床疗效：治疗3 个月后参照《中医病症诊断疗效标准》[5]评价治疗效果。显效：患者痛经、下腹坠痛等临床症状消失，B 超检查可见其盆腔肿块明显缩小；有效：患者临床症状有所改善，盆腔肿块较之前缩小75%，停药后3个月症状并未加重；无效：患者临床症状、盆腔肿块均为改变，甚至病情进展。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)性激素水平：在治疗前月经来潮2～4 d 抽血，以及治疗3个月结束后第一次月经来潮的2～4 d抽血，收集在清晨收取患者静脉血液10 mL，在离心处理后收取上清液，置于EP管中待测。性激素水平指标包括：血清卵泡刺激素(serum follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、血清雌二醇(serum estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)，使用放射免疫法进行检测，仪器和试剂均由海吉泰依科赛生物科技有限公司所提供。(3)体液免疫功能：治疗前与治疗3 个月结束时，抽取患者静脉血液，检测IgG、IgM、补体C3、C4，使用散射比浊法进行测定。(4)腰椎骨密度、Kupperman评分：治疗前及治疗3个月结束时测量椎骨密度、Kupperman评分，骨密度采用双能x 线吸收测定法进行检测；Kupperman 评分症状评分：潮热出汗记4分，失眠、外阴及阴道不适、尿频等症状为2 分，其余症状1 分；程度评分：根据患者临床症状的程度分别给予0、1、2、3 分，评分越高表示症状程度越严重；Kupperman 评分=症状分×程度分。不良反应包括：阴道出血、消化道反应、阴道出血等。(5)不良反应：记录观察患者治疗期间出现的不良反应情况，包括阴道出血、消化道反应、乳房胀痛等。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，两两间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为90.48%，明显高于对照组71.05%，差异有统计学意义(χ2=4.940，P=0.026＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的性激素水平比较 治疗前两组患者的性激素水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者的FSH、LH、E2、P水平均呈下降趋势，而观察组患者的FSH、LH、E2、P 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的性激素水平比较()

表2 两组患者治疗前后的性激素水平比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

2.3 两组患者治疗前后的体液免疫功能比较 两组患者治疗前的体液免疫功能指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者的补体C3、C4 均呈下降趋势，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的IgG、IgM 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的体液免疫功能比较()

表3 两组患者治疗前后的体液免疫功能比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

2.4 两组患者治疗前后的腰椎骨密度和Kupperman 评分比较 两组患者治疗前的腰椎骨密度、Kupperman 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者的腰椎骨密度、Kupperman 评分均下降，且观察组腰椎骨密度明显高于对照组，Kupperman 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的腰椎骨密度和Kupperman评分比较()

表4 两组患者治疗前后的腰椎骨密度和Kupperman评分比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

2.5 两组患者的不良反应比较 治疗期间观察组患者的不良反应总发生率为19.05%，与对照组的13.16%比较差异无统计学意义(χ2=0.508，P=0.475＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

卵巢是人体中分泌雌激素的主要器官，对于卵巢疾病采用保守治疗只可切除肉眼可见病灶，对于小病灶或不典型病灶在治疗后，约50%的患者亦可出现复发[6-8]。

在机体中下丘脑弓状核可合成天然GnRHa，并可进入垂体刺激性激素释放，如果大剂量的使用GnRHa可有调节和脱敏作用，从而导致FSH、LH、E2 等性激素水平明显降低，可有效缓解EMS患者临床症状，达到治疗的目的[9]。有文献研究显示，对保守手术治疗的EMS患者使用GnRHa药物治疗可有效降低EMS复发率，提示GnRHa 对病灶发展有抑制作用，临床疗效较好[10]。但有文献研究指出，GnRHa在治疗EMS中可产生较多的不良效果，对患者后期恢复有不利影响[11]。长期使用GnRHa治疗可导致GnRH受体严重消耗，导致患者持续低雌激素状态，一旦雌激素水平低于绝经期水平患者易出现阴道干涩、闭经、盗汗等情况，影响患者日常生活[12]。

中医学认为EMS是由于肾虚血气瘀滞所引起的，瘀血离经，阻塞胞宫脉络，因此在临床治疗中需以活血化瘀、补益肾气为主[13]。在《金匮要略方义》称桂枝茯苓汤有消症化瘀之效，方中的桂枝可有助阳化气、驱寒止痛之效，通过桂枝温通患者血脉，以桃仁活血化瘀，助白芍养血和血；并重用茯苓来淡渗利湿，健脾和胃，且《医学启源》曰：“利腰脐间血，和中益气”，说明茯苓有止血祛湿之效；方中桃仁可减少血管阻力、活血化瘀；牡丹皮可抑制炎症反应，不影响体液免疫功能；适量的白芍可祛瘀生新、养血和血；淫羊藿、断续可补肾益气；鳖甲、蒲公英、水蛭等有通经散结、清热散结、化瘀生新之效[14-16]。

在本研究中，与单独GnRHa 治疗的对照组相比，联合治疗观察组患者临床疗效明显高于单独治疗者，在性激素比较上，两组患者经治疗后FSH、LH、E2、P均降低，但观察组降低更明显，提示联合治疗可降低患者血清中性激素含量，缓解患者疾病进展。治疗后两组IgG、IgM 无变化，提示联合治疗可降低补体C3、C4水平，对IgG、IgM并无明显影响。雌激素降低可导致骨代谢受到影响，增加骨吸收的速度，在本研究中两组患者治疗后骨密度均有所降低[17-18]，但观察组治疗后骨密度治大于对照组，提示联合治疗对患者骨密度影响较小；Kupperman评分低于对照组，说明联合治疗可使患者综合症状显著降低，有助于维持治疗效果，且不明显增加患者不良反应。

综上所述，加味桂枝茯苓汤联合GnRHa治疗可调节EMS 患者性激素水平，改善患者免疫功能，提高临床疗效，且安全性高，具有临床应用价值。