术前渐进性气腹联合A型肉毒毒素在巨大切口疝修补术中的应用价值

汤福鑫，马宁，刘创雄，黄恩民，马涛，陈双，王辉，周太成

（中山大学附属第六医院1.结直肠外科2.胃肠、疝和腹壁外科，广东广州510655）

切口疝是腹部手术后常见并发症，近期一项来自法国的研究[1]表明剖腹手术后5年切口疝累积发生率约5%，而在部分高风险患者中发生率高达17%。随着材料学、外科学的发展，切口疝手术效果大大提高，但切口疝的高复发率仍然是相当大的挑战。Rhemtulla 等[2]一项16 169 例患者大数据研究发现切口疝发生率为3.1%，其中20%的患者需要行复发切口疝修补，23%的患者需要行二次复发切口疝修补。同时，有些疝逐渐发展为巨大切口疝等复杂腹壁疝，使得修补更加困难。巨大切口疝患者肠管、网膜等长期疝出原有腹腔以及腹壁肌肉的慢性收缩使腹腔真正容积减少（loss of domain hernias，LODH），若直接回纳疝内容物，术后易致呼吸、循环、脏器功能紊乱，甚至发生腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等严重并发症而危及生命[3]。因此，针对巨大切口疝患者，术前进行充分的准备至关重要。

阿根廷学者Moreno[4]提出术前行渐进性气腹治疗（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）是解决上述复杂问题的方法。PPP 因能在术前逐渐增加腹腔容积（the volumes of the abdominal cavity，VAC），促进疝内容物重新回纳腹腔，改善心肺功能，使巨大切口疝患者术后发生ACS 的风险大大降低[5]。Cunha 等[6]报道了16 例复杂腹壁疝患者，通过平均11 d 的PPP 准备后，VAC 平均增加了4 070.99 mL，疝囊容积（the volumes of the incisional hernia，VIH）/VAC 降低了3%，明显有利于缺损的关闭，同时锻炼了患者的肺功能。Mancini 等[7]报道了162 例用PPP 行术前准备的巨大腹壁疝患者，95.7%患者取得缺损完全关闭，但总体并发症发生率高达51.8%。A 型肉毒杆菌毒素（botulinum toxin type A，BTA）是一种神经毒素，可以阻断神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体，术前将其注射到腹肌中，可延长迟缓性麻痹和肌肉，从而有利于手术缺损闭合和修复[8]，近年来已逐渐应用到腹壁缺损修复领域。Bueno-Lledó 等[9]回顾性分析了100 例LODH 的腹壁疝患者，发现联合PPP 与BTA 治疗，VIH/VAC 比值降低了15%，97%患者取得缺损完全关闭，但是大部分患者仍然需要使用组织结构分离技术进行修复。

本研究回顾笔者单位收治的7 例巨大切口疝患者治疗情况，探讨行PPP+BTA 术前准备在巨大切口疝中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月—2021年12月在中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科7 例采用PPP 联合BTA 行IPOM 术术前准备的巨大切口疝患者临床资料。男4 例，女3 例；中位年龄59（44～71）岁；中位体质量指数（BMI）25.6（21.3～31.2）。6 例患者为初发疝、1 例患者为复发疝。合并基础疾病：高血压2 例、糖尿病1 例（表1）。所有患者按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准为1～2 级，无明显手术禁忌证。

表1 7例巨大切口疝患者基本资料Table 1 General data of the 7 patients with large incisional hernia

1.2 入组标准

纳入标准：⑴复发疝且VIH/VAC 比>15%或巨大缺损且VIH/VAC 比>10%或术前腹部CT 示腹腔粘连严重；⑵患者能耐受腹腔镜手术；⑶患者依从性好，包括愿意并能接受PPP 和BTA 注射。排除标准：肌萎缩侧索硬化症、多发性神经病、重症肌无力、兰伯特-伊顿综合征等患者[10]，慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生症、过敏体质者等慎用。

1.3 术前准备

1.3.1 常规行术前检查完善血常规、生化检查、凝血功能、X 线胸片、腹部CT+疝囊腹腔容积重建（利用CT 阅片软件勾勒腹部和疝囊的轮廓，计算出其腹腔和疝囊容积）、心电图、心肺功能、血气分析等检查。

1.3.2 PPP 和BTA 注射根据Smoot 等[11]报道的方法进行BTA 注射。将100 或150 U BTA 用90 mL 0.9%氯化钠溶液稀释成6 等份。患者取侧卧位，选取左、右腹壁各3 个注射位点，位于腋前线第九肋缘水平与髂前上棘等距离的3 个点，因疝部位、缺损程度不一，可做细微调整（例如左侧腹壁疝，注射位置可以相应靠左侧移动）。每点在超声引导下找到侧腹壁3 层肌肉，先注射腹横肌，然后拔针再依次注射腹内斜肌、腹外斜肌，分别注射稀释后的BTA 5 mL（图1）。注射完毕后，患者恢复平卧位，在超声监视下，将14 Fr 深静脉导管作为PPP 导管置入上腹部腹腔中，远离之前的切口部位。需要注意的是，在进行BTA 注射前，需备好抗过敏药物，注射完后观察30 min，注意患者有无头晕、胸闷气促等不适，防止过敏反应，如无不适即可恢复正常活动。回病房后首次注入200 mL 空气，然后患者行站立位X 线检查，确定PPP 导管位于腹腔中，而后每天注入400 mL 空气，持续2 周左右。当出现以下情况时，PPP 暂时终止：⑴腹痛、腹胀、肩痛等主观症状无法忍受；⑵呼吸困难、低氧血症或CO2滞留；⑶严重皮下、纵膈气肿。

图1 超声引导下侧腹壁BTA注射Figure 1 BTA injections of the lower lateral abdominal wall

1.4 手术方法

手术均由同一组医师完成，气管插管全身麻醉，患者取平卧位。建立气腹和观察孔：通过提前留置的人工气腹管注入CO2气体，气腹压力控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），结合术前腹部CT 的影像，在疝缺损对侧腹壁腋前线至腋中线区域，选择没有粘连或者粘连少的位置做一12 mm切口，使用12 mm 穿刺器逐层突破进入腹腔作为观察孔；经观察孔置入腹腔镜镜头，鸟瞰整个腹腔，确认没有腹腔脏器损伤，然后拔出人工气腹管并在腔镜视野下建立剩余腹腔镜操作孔。分离腹腔粘连：腹腔镜直视下采用钝性加锐性相结合的方式分离疝囊周围粘连，回纳疝内容物，此过程应严格避免损伤肠管，尤其是电刀或者超声刀的热损伤，如果肠管有破损或疑似破损应及时进行修补。缝合关闭疝环缺损：结合切口疝“立体缝合”的技术，使用鱼骨线缝合关闭疝环缺损，消灭疝囊空间，增加腹壁厚度，提升腹壁对张力的承受能力，最终实现肌肉或筋膜缺损均匀有效的彻底关闭[12]。 补片固定：将防粘连补片（巴德Ventralight ST Mesh 补片或美敦力PCO 补片）置入腹腔，采用“对位对线”补片固定法对补片进行固定，补片的覆盖范围应至少超过疝环口边缘5 cm；腹腔镜下观察补片放置的平整度，必要时需加固缝合，最后检查有无活动性出血，然后水化补片并放置引流。

1.5 术后处理

术后予以心电监测，密切监测患者血氧饱和度。予以补液，营养支持等处理，术后坚持佩带腹带6 个月以上。

1.6 术后随访

采用电话及门诊复查的方式。随访的内容包括：复发（外观可见腹壁局部凸起为疝囊，CT 发现腹壁缺损）、血清肿、补片感染、疼痛等。

2 结果

2.1 PPP+BTA术前准备结果

患者7例平均PPP+BTA准备时间为（18.1±6.1）d，PPP+BTA 处理后，患者每边侧腹壁肌肉长度均较处理前增加，平均每边增加（3.5±1.5）cm；每边侧腹壁肌肉厚度均较处理前减小，平均每边厚度减小（0.3±0.1）cm。PPP+BTA 处理后，VIH 分别为（829±421）mL、（1 074±603）mL；VAC 分别为（6 258±1 412）mL、（9 240±2 155）mL；VIH/VAC 比值分别为（13.6±6.1）%、（11.9±7.4）%，VIH 平均增加量为829 mL、VAC 平均增加量为2 982 mL、VIH/VAC 比值降低1.7%。7 例患者PPP+BTA 处理前后具体数据见表2-3。

表2 PPP+BTA前后疝大小、侧腹壁肌肉长度变化（cm）Table 2 Changes in hernia size and length of the lateral abdominal wall muscle before and after PPP plus BTA treatment(cm)

表3 PPP+BTA前后VIH及VAC变化Table 3 Changes in VIH and VAC before and after PPP plus BTA treatment

行PPP+BTA 后，疝内容物均有不同程度自行回纳腹腔（图2）。在准备过程中，2 例患者出现腹胀腹痛，1 例患者出现肩背部疼痛，1 例患者出现皮下气肿，但均自行缓解，未予特殊处理。

图2 PPP+BTA前后影像学变化Figure 2 Changes in imaging findings before and after PPP plus BTA treatment

2.2 IPOM手术结果

患者均顺利接受腹腔镜IPOM 手术治疗，平均手术时间为（186±114）min，术后住院时间为（6.4±1.1）d。术后患者VAS 评分均低于3 分，无需使用镇痛药物。术后1 例患者出现低位小肠梗阻，予以对症处理后缓解，均未出现ACS 等严重并发症。随访时间（10.4±8.8）个月，所有患者未出现慢性疼痛、复发及补片感染等并发症。

3 讨论

3.1 巨大切口疝治疗难点

首先，切口疝一旦发展成巨大切口疝，常常伴随LODH，成为“复杂疝”，处理非常棘手[13-14]，可导致术后腹腔内高压，并有发生急性肺衰竭和ACS 的风险[15-18]。其次，巨大切口疝修补术中常需要联合组织结构分离技术[19-23]。常用的有开放或腔镜下的前入路组织结构分离[19-20]，后入路的腹横肌松解术[22,24-25]，这些技巧能够增加腹腔容量，降低术后发生腹腔高压风险[26-27]。然而，研究表明组织结构分离技术带来高达30%的伤口并发症[15,21]，包括正常腹壁解剖结构的广泛破坏，术后伤口感染、皮肤坏死等并发症[19,28]。而以牺牲腹腔正常网膜、肠管等组织器官的主动减容技术易导致肠瘘、补片感染等并发症。同时切除了正常的器官，使得患者部分生理功能丧失，得不偿失。

3.2 PPP与BTA作用机制、使用指征

PPP 最早由Moreno 教授[4]在1947年报道应用于巨大切口疝术前准备，随即在腹壁巨大疝修复领域获得广泛的应用[6-7,29]。PPP 发挥作用的关键在于能够在术前逐渐增加VAC，同时改善肺部对腹腔高压的耐受能力，因而有助于术中缺损的关闭、疝内容物的完全回纳、减少术后ACS 等并发症发生[30]。此外，PPP 还能够松解腹腔粘连、帮助术者识别腹壁粘连区域、有助于术前Trocar 定位[31]。关于单独PPP 使用指征并没有明确定论，例如Tanaka等[32]推荐VIH/VAC>25%，Kingsnorth 等[33]推荐VIH/VAC>15%～20%时则需要使用PPP 进行术前准备。但由于单独使用PPP 对侧腹壁肌肉无明显延长作用，因此巨大疝还需联合BTA 以延长腹壁肌肉，更有利于巨大缺损的关闭[31]。本研究中，PPP 后VAC平均增加量（2 982 mL）远大于VIH（1 074 mL），足以容纳疝内容物的完全回纳。说明PPP 在发挥松解粘连功效时，可以使得疝内容物自行部分回纳腹腔。

肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BT）是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素蛋白质，可分为A、B、C（C1、C2）、D、E、F、G 共7 种类型，其中A 型最易提纯、精制，毒性也最稳定，应用更为广泛。BTA 主要通过抑制突出前神经末梢的乙酰胆碱和疼痛调节剂（降钙素基因相关肽和P 物质）释放，使肌肉弛缓性麻痹和调节疼痛[34]。BTA 注射2～3 d 后开始产生效应，2 周后达到最大麻痹效应，可维持4～6 个月[35]。2009年，Ibarra-Hurtado 等[36]首次报道了BTA 在12 例巨大切口疝患者中的术前应用，证实了BTA 能够暂时性麻痹侧腹壁肌肉，缩小腹壁缺损，从而有助于腹壁缺损关闭。但单独BTA 没有松解粘连、腹壁安全路径定位等优势[31]，且腹腔容量增加不明显，因此部分学者[37-39]将PPP和BTA 联合应用于巨大切口疝等复杂腹壁疝的术前准备。Elstner 等[39]认为缺损>10 cm、VIH/VAC 比值>10%的原发切口疝或VIH/VAC 比值>15%的复发切口疝，需要联合使用PPP 与BTA 进行术前准备。Bueno-Lledó 等[9]认为只要切口疝的VIH/VAC 比值>20%，即需进行联合术前准备。Rodriguez-Acevedo等[31]则认为腹壁缺损>15 cm、脐周缺损>9 cm 或VIH/VAC 比值>20%时需要联合PPP 作为BTA 的辅助措施进行术前准备。PPP 与BTA 联合应用的疝缺损范围尚无统一标准，仍需开展更多前瞻性研究进行观察。

同文献报道所述，本研究的7 例患者在经PPP和BTA 联合准备后，侧腹壁肌肉长度均有不同程度增加，腹壁肌肉增加的程度甚至可以和组织分离技术赋予的延长水平相比较，而没有破坏腹壁完整解剖结构[40]。此外，由于BTA 持续麻痹效应，能够减轻疼痛，有利于术后切口愈合、组织长入，最大程度降低复发。

3.3 PPP与BTA应用的并发症及处理

PPP 常见的并发症包括肩胛部疼痛、皮下气肿、腹痛腹胀、气胸、纵膈及心包积气等，但这些并发症常常通过暂时停止PPP 即可缓解，无需其他干预[31,41]。也有文献[30]报道PPP 后，出现呼吸功能障碍需要进行腹腔穿刺排气。因此，对于BTA的使用，应严格把握适应证、禁忌证等，密切关注不良反应发生，防止出现意外情况。注射BTA 2～3 d 后若出现咳嗽、打喷嚏无力、背部疼痛等不适，提示BTA 已开始发挥作用，属于正常现象，不必特殊处理[31]。

总之，在巨大切口疝手术前进行充分的准备，对减少术后并发症非常关键。联合应用PPP 和BTA可以明显增加VAC、延长侧腹壁肌肉，避免了不必要的组织结构分离，允许在较小的张力下利用腹腔镜关闭巨大切口疝缺损，减少术后ACS 的发生。同时，PPP 还可松解粘连、便于确定Trocar 安全区域，BTA 的麻痹效应有利于伤口愈合，降低复发率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。