宫腔镜下冷刀技术治疗宫腔粘连的效果以及对患者子宫内膜的保护作用*

钱潘连, 苏斌

桐乡市妇幼保健院妇科(浙江桐乡 314500)

宫腔粘连是由非妊娠或妊娠子宫创伤，损伤到患者子宫基底内膜，产生宫颈管纤维化、宫腔组织粘连的妇科疾病。临床表现为反复流产、不孕、早产、周期腹痛、月经减少或闭经等[1-2]。宫腔粘连发病机制与子宫内层基底膜损伤、炎性介导、干细胞、内源性雌激素下降等密切相关，随着慢性盆腔炎、宫腔操作、人工流产的人数增多，宫腔粘连的发病逐年增加，由人工流产导致的宫腔粘连占比为25%～30%，由宫腔操作导致的宫腔粘连占比高达58.3%，严重影响患者生命质量[3-4]。临床常给予手术治疗，但常规手术易损伤患者内膜基底层，术后患者易复发，宫腔镜下宫腔粘连冷刀术是微创手术，可完全分离粘连部位，清除粘连，治疗疾病，且手术创伤小，利于康复。故本次研究旨在观察宫腔镜下冷刀技术治疗宫腔粘连的效果以及对患者子宫内膜的保护作用，本研究经医院医学伦理委员会审查通过[桐妇幼临审第(202101)号)],现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年5月至2020年5月于医院治疗的110例宫腔粘连患者为研究对象，以随机数字表法对患者分组。观察组55例，均为女性，年龄18～45岁，平均(35.37±3.34)岁，病程(15.82±2.31)个月。对照组55例，均为女性，年龄19～45岁，平均(36.61±3.35)岁，病程(15.67±2.25)个月。比较两组患者年龄、病程等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)经MRI、影像学诊断、宫腔镜等检查确诊为宫腔粘连；(2)符合手术指征者；(3)年龄在18～45岁之间；(4)家属及患者同意本研究，并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准 (1)患免疫系统疾病患者；(2)合并严重肝、肾等脏器功能障碍患者；(3)合并生殖道畸形或宫颈机能不全者；(4)内分泌因素引起的月经异常；(5)性激素紊乱或凝血功能障碍者；(6)精神障碍及无法正常沟通患者；(7)哺乳期或妊娠期妇女。

1.4 治疗方法 经期后3～6 d进行手术治疗，术前6 h禁食，术前2 h软化宫颈，给予患者全身麻醉，对照组进行宫腔镜下电切手术治疗，观察组给予宫腔镜下冷刀手术，手术结束前放置节育器于宫腔内，并注入透明质酸钠凝胶，术后1 d给予患者雌二醇片[Abbott Biologicals B.V.(荷兰)，H20150345，2/10 mg*28 s]，1次/d，20 mg/次，连续服用2个月。

1.5 观察指标 (1)治疗前、后分别抽取两组患者晨起空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验法(试剂盒由睿信生物科技有限公司提供)测定白细胞介素-10(IL-10)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-4(IL-4)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)、转化生长因子-β1(TGF-β1)水平；采用化学发光免疫分析法检测两组患者雌二醇(E2)、促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(T)水平。(2)采用彩色多普勒超声诊断仪(南京贝登医疗股份有限公司，DC-N2S)检测两组患者基质血流舒张期最低流速(D)及收缩期峰速(S)，计算子宫动脉指数(PI)、子宫动脉阻力指数(RI)，PI=(S-D)/(S+D)，RI=(S-D)/S。采用阴道彩超检测两组患者子宫内膜厚度。(3)记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间。(4)记录两组患者月经改善率，改善标准：患者无闭经现象，月经量及月经周期正常。

1.6 临床疗效 疗效标准：月经量、行经时间恢复正常，宫腔镜检查患者双侧输卵管、宫角开口，周期性少腹痛消失，计为显效；月经量、行经时间明显改善，宫腔镜检查患者双侧输卵管或一侧宫角开口，周期性少腹痛明显改善，计为有效；患者月经量减少，严重者闭经，宫腔再次粘连，周期性少腹痛无改善或加重，计为无效。总有效率(%)=(显效+有效)/总数×100%。术后3个月患者复查，记录两组患者宫腔再粘连发生率。

2 结果

2.1 治疗前、后两组患者IL-4、IL-6、IL-10水平比较 治疗前，两组患者IL-4、IL-6、IL-10水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者IL-4、IL-10水平升高(P<0.05)，观察组IL-4、IL-10水平高于对照组(P<0.05)，两组患者IL-6水平降低(P<0.05)，观察组IL-6水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前、后两组患者IL-4、IL-6、IL-10水平比较

2.2 治疗前、后两组MMP-9、PAI-1、TGF-β1水平比较 治疗前，两组患者MMP-9、PAI-1、TGF-β1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者PAI-1、TGF-β1水平降低(P<0.05)，观察组PAI-1、TGF-β1水平低于对照组(P<0.05)，两组患者MMP-9水平升高(P<0.05)，观察组MMP-9水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前、后两组MMP-9、PAI-1、TGF-β1水平比较

2.3 治疗前、后两组患者E2、LH、FSH、T水平比较 治疗前，两组患者E2、LH、FSH、T水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者LH、FSH、T水平降低(P<0.05)，观察组LH、FSH、T水平低于对照组(P<0.05)，两组患者E2水平升高(P<0.05)，观察组E2水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前、后两组E2、LH、FSH、T水平比较

2.4 治疗前、后两组患者PI、RI、子宫内膜厚度比较 治疗前，两组患者PI、RI、子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者PI、RI水平降低(P<0.05)，观察组患者PI、RI水平低于对照组(P<0.05)，两组患者子宫内膜厚度升高(P<0.05)，观察组子宫内膜厚度高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前、后两组患者PI、RI、子宫内膜厚度比较

2.5 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、月经改善率比较 观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间低于对照组(P<0.05)，观察组月经改善率(96.36%)高于对照组(81.81%)(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、月经改善率比较

2.6 两组患者临床疗效及宫腔再粘连发生率比较 观察组患者总有效率(98.18%)高于对照组(83.64%)(P<0.05)，观察组患者宫腔再粘连发生率(5.46%)低于对照组(27.27%)。见表6。

表6 两组患者临床疗效及宫腔再粘连发生率比较 例

3 讨论

宫腔粘连是临床常见妇科疾病，不完全流产清宫术、孕中期引产、孕早期钳刮术、人工流产等均是宫腔粘连诱因[5]。宫腔粘连的发病机制尚不完全清楚，目前有子宫内膜干细胞学说、神经反射学说、纤维细胞增生活跃学说等几种观点，具体如下：宫腔粘连与干细胞缺失或损伤有关，干细胞可促进修复和再生子宫内膜，子宫内膜损伤会导致机体内干细胞减少，影响子宫内膜修复及再生，从而形成内膜瘢痕，最终产生宫腔粘连；宫颈处分布较多特殊神经细胞，当刮宫或宫腔手术等刺激到相应神经，引起神经痉挛，神经持续痉挛会导致内膜裸露，最终形成粘连，表现为闭经或经量减少、宫腔积血等症状，还可能使子宫内膜对卵巢激素的反应降低；MMP-9、TGF-β1等水平异常均可导致机体产生宫腔粘连，当患者内膜受到损伤，TGF-β1会对炎性细胞及成纤维细胞产生刺激作用，促进合成纤连蛋白及胶原蛋白，并对MMP-9产生抑制作用，抑制降解细胞外基质，使其异常聚集及沉积，产生内膜纤维化[6-10]。

宫腔镜手术在内镜视野下，可清晰准确地确定粘连位置、形态以及粘连面积，从而精确将粘连进行分离清除，具有创伤小、出血量少、创伤愈合快等优点[11]。宫腔镜下冷刀技术与电刀相比，冷刀在手术过程中无热量产生，对子宫内膜无损伤作用，电刀具有一定热量，对手术是周围组织造成损伤，致使机体产生炎症、组织增生及二次粘连，还会促进子宫内膜形成瘢痕。虽然宫腔镜冷刀术在操作过程中无电凝止血作用，但宫腔镜可清晰观察患者血管走向，进行手术过程中可避免损伤血管，精确分离粘连[12-14]。

雌激素来源于卵巢，影响者女性生殖系统的发育，激素异常会致使女性内分泌失调、月经量减少、月经异常等[15]。卵巢功能衰退，体内雌激素水平也随着产生异常，垂体分泌大量FSH和LH，E2为雌激素，可透过血脑屏障，E2含量不足，T含量增多，均会导致高雄激素血症，可抑制卵巢发育[16]。子宫内膜损伤会产生炎症，诱发宫腔粘连，IL-6为促炎因子，可诱发和加重机体炎症，IL-4、IL-10为抗炎因子，可抑制致炎因子水平，抑制炎症[17]。当患者子宫螺旋动脉扩张不良，致使卵巢供血供血不足，会致使PI、RI水平升高，加重病情[18]。PAI-1可对组织多肽抗原的活性产生抑制作用，抑制机体降解细胞外基质，促进其沉积[19]。本次研究结果表明，两组IL-4、IL-10、PAI-1、TGF-β1、MMP-9、E2、LH、FSH、T水平均较治疗前有明显提高，这表明在相同的基础治疗基础上，宫腔镜下电切手术和冷刀手术治疗宫腔粘连均能取得较好的治疗效果。观察组IL-4、IL-10水平高于对照组(P<0.05)，观察组IL-6水平低于对照组(P<0.05)，说明宫腔镜下冷刀技术治疗宫腔粘连患者，可抑制患者炎症。观察组PAI-1、TGF-β1水平低于对照组(P<0.05)，观察组MMP-9水平高于对照组(P<0.05)，说明宫腔镜下冷刀技术治疗宫腔粘连患者，可调节患者 TGF-β1、PAI-1、MMP-9 水平。观察组LH、FSH、T水平低于对照组(P<0.05)，观察组E2水平高于对照组(P<0.05)，观察组患者PI、RI水平低于对照组(P<0.05)，观察组子宫内膜厚度高于对照组(P<0.05)，说明宫腔镜下冷刀技术治疗宫腔粘连患者，可调节患者激素水平，调节卵巢供血功能，保护患者子宫内膜。观察组治疗后各项治疗均优于对照组，提示宫腔镜下冷刀技术在宫腔粘连的治疗中更具优越性。雌激素是治疗宫腔粘连的常用药物，在诸多学者的研究中均证实具有较好的效果。本次研究中，观察组治疗后E2水平高于对照组，提示这是由不同的手术方案造成的结果，从其他学者单一使用雌激素治疗的文献结果对比发现，本次研究的结果更具优势，证实手术联合雌激素治疗在宫腔粘连的治疗中效果更为显著，尤其是宫腔镜下冷刀手术。

观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间低于对照组(P<0.05)，观察组月经改善率(96.36%)高于对照组(81.81%)(P<0.05)，观察组患者总有效率(98.18%)高于对照组(83.64%)(P<0.05)，观察组患者宫腔再粘连发生率(5.46%)低于对照组(27.27%)，说明宫腔镜下冷刀技术治疗宫腔粘连患者，可提升患者临床疗效，降低宫腔再粘连发生率。

综上所述，宫腔镜下冷刀技术治疗宫腔粘连患者，可抑制患者炎症，调节患者 TGF-β1、PAI-1、MMP-9 水平及激素水平，调节卵巢供血功能，保护患者子宫内膜，提升患者临床疗效，降低宫腔再粘连发生率，值得推广。

利益相关声明：文章所有作者共同认可文章无利益冲突。

作者贡献说明：钱潘连直接参与酝酿和设计实验，采集数据，分析解释数据；起草文章，对文章的知识性内容做批判性审阅，统计分析。苏斌做行政，技术或材料支持，指导。