不同放疗剂量分割模式在治疗老年非小细胞肺癌伴上腔静脉压迫综合征中的应用效果*

李娜, 王志伟, 姜姗, 李伟

河南大学第一附属医院肿瘤科(河南开封 475000)

上腔静脉压迫综合征(superior vena cava syndrome，SVCS)最常见的病因为肺癌，约占全部病因的80%以上[1]，约有50%的SVCS由非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)引起[2]。目前NSCLC合并SVCS多推荐血管内支架置入或放射治疗(放疗)。而针对患有各种基础疾病的老年NSCLC患者伴发SVCS时，放疗往往在治疗中占相当大的比重[3-4]。因此本文回顾性研究了老年NSCLC伴发SVCS时大分割放疗和常规分割放疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月至2021年2月在我院确诊的NSCLC伴SVCS老年患者60例。患者年龄60～76岁，中位年龄71.4岁。所有患者均伴不同程度的颜面水肿、颈静脉怒张、上肢水肿、呼吸困难、咳嗽、紫绀等。根据患者放疗剂量分为大分割放疗组和常规分割放疗组，两组各30例。两组患者在性别、病理类型及临床特征方面具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核通过。

表1 两组患者资料对比 例

1.2 排除与纳入标准

1.2.1 纳入标准 所有患者需有明确的病理检查或细胞学诊断为NSCLC，SVCS诊断需结合临床表现及影像学检查结果。SVCS诊断依据：颜面部及双上肢水肿，呼吸困难、咳嗽、吞咽困难，CT上可见纵膈肿块和气管、支气管受压，部分患者会有胸腔积液[5]。年龄均>60岁且<80岁；患者由于合并症不能接受化疗或者拒绝化疗而只单纯放疗；患者同意接受放疗，并签署放疗同意书。

1.2.2 排除标准 本次放疗前曾接受过抗肿瘤治疗(包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等)；本次放疗前接受过上腔静脉血管内支架植入术；放疗过程中断1周以上的患者。

1.3 靶区与治疗方法

1.3.1 放疗靶区 GTV为肿瘤区即直径>10 mm的阳性淋巴结，CTV包括肿瘤潜在受侵区域，PTV为CTV外扩5 mm。

1.3.2 放疗实施 采用6-MV X线直线加速器适形调强放疗。常规分割组：分次剂量1.8～2.0 Gy/次，5次/周，共治疗30～35次，6～7周，PGTV剂量60～63 Gy；大分割组：分次剂量5.0 Gy/次，5次/周，共治疗10次，2周，取NSCLC α/β=10 Gy计算，PGTV等效生物剂量BED=62.5 Gy。放疗期间视患者情况给予肾上腺皮质激素、利尿、抗感染及吸氧等对症治疗。

1.4 评价标准 放疗期间[治疗1周(T1)、治疗2周(T2)]及结束后(T3)观察患者SVCS症状改善情况及改善时间。放疗结束后3个月复查，并与治疗前的CT图像对比比较，观察肿瘤变化情况。肿瘤变化情况按照WHO实体瘤RECIST 1.1标准进行评价，完全缓解(complete response，CR)：所有靶病灶消失，全部病理淋巴结(包括靶结节和非靶结节)短直径必须减少至<10 mm；部分缓解(partial response，PR)：靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%；疾病稳定(stable disease，SD)：靶病灶减小的程度没达到PR，增加的程度也没达到PD水平，介于两者之间，研究时可以直径之和的最小值作为参考；疾病进展(progressive disease，PD)：以整个实验研究过程中所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照，直径和相对增加至少20%(如果基线测量值最小就以基线值为参照),除此之外，必须满足直径和的绝对值增加至少5 mm(出现一个或多个新病灶也视为疾病进展)。临床有效率=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%。放疗的毒副作用采用CTCAE 5.0标准评价。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，分类资料间的比较用行列2检验，计量资料通过单因素方差分析比较差异，等级资料采用Kruskal-Wallis秩和检验。

2 结果

2.1 两组患者放疗前临床症状对比 两组患者的具体临床症状分为：头面颈部水肿、上肢水肿、声音嘶哑、胸部静脉怒张、咳嗽，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者临床症状对比 例(%)

2.2 两组患者症状缓解率对比 大分割放疗组治疗第1周结束时症状缓解率明显优于常规分割放疗组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者症状缓解率对比 例(%)

2.3 两组患者治疗近期效果对比 大分割放疗组的临床有效率显著高于常规分割放疗组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗疗效对比 例

2.4 两组治疗后的毒副作用对比 两组治疗后均可出现不同的放射性反应，但均未出现Ⅲ、Ⅳ度毒副反应，Ⅰ、Ⅱ度毒副反应较常见。其中大分割放疗组的Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制发生率高于常规分割放疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。大分割组Ⅰ、Ⅱ度放射性肺炎及Ⅰ、Ⅱ度食管黏膜损伤发生率与常规分割放疗组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组治疗后毒副作用对比 例(%)

3 讨论

SVCS是胸腔内原发或继发性肿瘤侵犯并压迫上腔静脉或肿大淋巴结压迫上腔静脉而产生的急性或亚急性临床综合征，其中肺癌合并上腔静脉综合征发生率约占肺癌的2.4%～4.2%[6]，此征属肿瘤急症，如不能迅速诊断、处理，可导致脑缺氧、喉水肿等严重后果，甚至危及生命。

老年肿瘤占全部肿瘤的60%左右[7]，随着人口的老龄化，老年肺癌的比例亦越来越高[8-9]，老年肺癌合并SVCS的患者在临床上也相应逐渐增多，目前尚缺乏对老年患者的诊治指南。鉴于老年肺癌患者的免疫力、抵抗力都较低，对毒性反应敏感，选择合适的方案成为老年肺癌伴发SVCS患者治疗的关键。目前，大多数学者认为根据病理类型及病情选择SVCS的首次治疗方式是合理的[10-12]，对于小细胞肺癌和淋巴瘤及生殖细胞肿瘤引起的SVCS宜首选化疗，而对于NSCLC，RTOG9401临床试验确定同步放化疗为其标准治疗模式[13]，但多数老年患者不能耐受同步治疗，单纯放疗亦可成为此类老年患者的选择。由于合并有SVCS的肺癌患者病情紧急，需要尽快缓解临床症状，放疗时选择大分割放疗具有明显优势[14]：大分割放疗能显著缩短患者的治疗时间，对肿瘤组织具有更高的生物效应，可以减少肿瘤放疗后的再增殖，同时大分割放疗还可以增强免疫系统对肿瘤的识别和攻击。对于老年肺癌合并SVCS患者应用大分割放疗，国内外均有报道。国内于会磊等[15]通过对90 例老年局部晚期 NSCLC 患者的研究认为大分割放疗治疗老年局部晚期 NSCLC 具有较好的近期临床疗效，可降低血清 EGFR、TGF-α和 TGF-β1 水平，且具有较好的安全性。张涛等[16]采用大分割调强放疗联合阿帕替尼治疗合并SVCS的NSCLC老年患者46例，作者认为大分割放疗+阿帕替尼疗效肯定、安全性好，可以延长患者的生存时间，治疗耐受性好，疗效明显优于常规放疗。国外Lonardi等[17]采用大分割放疗姑息治疗肿瘤引起的老年SVCS 23例，其中NSCLC 12例，作者认为对于因年老体弱不适合更积极治疗的此类患者，大分割放疗可以作为选择。

本研究为回顾性分析，两组患者的性别、组织学类型及由SVCS引起的临床症状具有可比性。研究表明，大分割放疗组在治疗第1周结束时的症状缓解率显著高于常规分割放疗组(P<0.05)，说明运用大分割放疗可以更快速地完全缓解NSCLC伴SVCS老年患者的症状，放疗全部结束时大分割放疗组的完全症状缓解+部分缓解率为100%，常规分割放疗组为90.0%，不论大分割放疗或是常规分割放疗对于缓解患者的症状均有较好的效果，但大分割放疗整个疗程仅2周，而常规分割放疗为6～7周；放疗结束3个月后的临床有效率比较，大分割放疗组的临床有效率达到了80.0%，显著高于常规分割放疗组53.3%的临床有效率，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均未出现Ⅲ、Ⅳ度放射性损伤，Ⅰ、Ⅱ度放射性肺炎、放射性食管炎两组差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制发生率大分割放疗组高于常规分割放疗组，但两组患者发生骨髓抑制后，经过对症处理，均不影响放疗正常进行，这与国内外专家的研究一致[18-19]。

本研究结果显示：(1)不论运用大分割放疗或常规分割放疗治疗老年NSCLC伴SVCS患者均可取得较好的近期临床效果，患者由于上腔静脉压迫引起的临床症状都可以得到明显缓解，无严重的近期毒副作用发生，放疗的有效性再次得到验证；(2)两种方法都可以给予患者根治性放疗剂量，使BED达到63 Gy左右，通过放疗不仅可以解决患者的上腔静脉压迫症状，而且有助于控制原发肿瘤；(3)与常规分割相比，大分割放疗在快速缓解老年NSCLC伴SVCS患者症状方面更具有优势。

综上所述，对于老年NSCLC合并SVCS患者放疗可以作为一种可供选择的重要治疗方法，其疗效肯定，安全性较高，尤其是大分割放射治疗，可以明显缩短患者住院时间，且症状缓解率高，缓解速度快，临床有效率高，值得进一步研究。但需要指出的是，本研究是回顾性的，且病例数较少，以后我们会在扩大病例数的基础上开展相关的随机对照研究。

利益相关声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：李娜负责病例资料收集、论文撰写，王志伟协助李娜进行资料收集，姜姗负责统计学处理，李伟协助李娜进行病例资料收集。