婴儿巨大胰腺浆液性囊腺瘤1例

吴雄伟 刘瑶 李桐 董蒨

(青岛大学附属医院小儿外科，山东 青岛 266071)

患儿，男，4个月，因发现腹部包块伴进行性增大2个月，于2012年5月11日入外院。在外院行剖腹探查，发现胰头部有一约11 cm×10 cm×8 cm大小的包块，包膜完整，与十二指肠及胰头部粘连紧密，呈囊实性，取包块组织多处送病理学活检，开窗引流。术后每日引流清亮液体约300 mL，术后10 d腹部超声提示包块较之前有增大趋势。患儿于2012年6月8日转入我院。入院查体：一般情况好，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波。上腹部见一手术瘢痕，愈合可，右下腹引流管一根，上腹部可触及一包块，大小约13 cm×10 cm，表面光滑，边界不清，无明显触痛，质地偏硬，活动度较差。腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，未闻及气过水声。腹部增强CT检查提示中上腹腔内可见巨大多囊状低密度影,边缘较清,增强扫描后无明显强化；与肝门结构、胰腺等周围组织分界欠清,右缘可见引流管影，周围淋巴结无肿大。肝、脾及双肾未见明显异常(图1A～C)。实验室检查：血常规、尿常规及大便常规正常，血生化指标基本正常。腹水淀粉酶80 U/L。诊断为腹腔肿物，腹腔探查术后。术中探查见肿瘤来源于胰头部，约15 cm×15 cm×12 cm大小，囊实性,内含清亮液体，与结肠、十二指肠、肝脏、胆囊、肝门诸管道粘连紧密，胆总管远端被肿瘤侵及并包绕(图2A)，无法分离，故予以横断，逐一分离粘连，发现肿瘤基底部位于胰头，主胰管未受累，遂将瘤体与胰头及十二指肠仔细分离，切除肿瘤(图2B)。切除胆囊，结扎胆囊管，行胆总管空肠Roux-Y吻合。术后病理结果为胰头部浆液性囊腺瘤(Serous cystic neoplasm，SCN)，肿瘤切缘无残存(图2C)。患者术后恢复好，其中术后第10天腹部CT检查显示，胰腺头颈部轮廓欠自然,胰腺体尾部形态密度未见明显异常(图3A)；术后第3年腹部CT复查显示，胰腺头颈部轮廓欠自然，未见明显异常密度影(图3B)；术后第6年腹部CT复查显示，胰腺头颈部轮廓欠自然，相应区域见团片状脂肪密度影填充，胆囊未见明显显示(图3C)。随访6年结果显示，肿瘤无复发，预后良好。

A～C分别为术前患儿腹部强化CT的横状面、冠状面、矢状面影像

A：术中肿瘤的外观形态，B：切除的肿瘤标本，C：术后肿瘤组织病理检查结果，HE染色，4倍

讨论SCN起源于胰腺外分泌部，可分为微囊型、寡囊型、混合型及实体型，其中微囊型最常见。一般生长缓慢，呈良性，恶变率极低，不超过1%[1-2]。临床上，大约有一半的SCN患者是无症状的，多于体检时偶然发现。当出现临床表现时，主要是因为肿瘤压迫邻近器官所致，表现为腹痛、腹部包块或恶心呕吐等消化道症状，少部分患者因肿瘤压迫会出现黄疸症状。当肿瘤的直径大于4 cm时，更容易出现症状[3]。由于胰腺的解剖位置较深，肿瘤在外观上没有特异性，CT和MRI检查是临床上诊断SCN的主要手段。研究表明，MRI是判断胰腺囊肿与主胰管关系的最合适的检测手段[4]。近年来，随着超声内镜不断发展，使得SCN的术前诊断率有所提高。

A～C分别为患儿术后第10天、第3年、第6年腹部CT影像

目前，对于有症状的SCN患儿手术是合理和安全的[5-6]。然而，关于SCN的理想治疗方法一直饱受争议[7]。BEGER等[8]认为当胰头部肿瘤小于3～4 cm，且没有侵及主胰管，可以选择局部切除术。刘翔琪等[9]在进行了11例儿童胰头部肿瘤手术后认为，对于肿瘤不侵犯主胰管且切缘与主胰管有安全距离的患儿，肿瘤即使大于3～4 cm，也可以行肿瘤局部切除术。同样也有研究认为能否行局部切除主要依据肿瘤所在的位置、与主胰管的关系以及基底切面的大小，而肿瘤的大小并不是其绝对指征[10]。本研究中的患儿肿瘤直径约15 cm，与周围粘连严重，仅靠影像学检查无法判断肿瘤与主胰管的位置关系，术中仔细分离后发现主胰管未受累，且与主胰管的距离较远，因此成功将肿瘤与周围组织分离，完整切除肿瘤，术后无胰漏等并发症发生。这也进一步证实胰头部肿瘤的切除方式不完全取决于肿瘤的大小。

综上所述，在行儿童SCN手术时，最重要的是保证胰腺的内外分泌功能，这对儿童生长发育是至关重要的。特别是巨大的胰腺肿瘤，术中应精准解剖肿瘤与主胰管，仔细判断肿瘤所处的胰腺部位，同时避免在分离时损伤主胰管。进行肿瘤局部切除时，由于术后胰漏主要来源于创面，因此要仔细缝扎切缘，创面周围留置引流管充分进行引流。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者贡献：董蒨、刘瑶参与了研究设计；吴雄伟、李桐参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。

Contributions： The study was designed byDONGQianandLIUYao. The manuscript was drafted and revised byWUXiongweiandLITong. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.