空心加压螺钉治疗股骨颈骨折

华长城,刘海风,杨 飞

股骨颈骨折是临床上常见的骨折之一,高能量损伤是导致中青年股骨颈骨折的常见原因[1]。近年来，青壮年股骨颈骨折逐渐增多，且多为巨大暴力所致，骨折移位明显，多为不稳定型骨折，此型骨折股骨头血运破坏较大，治疗不当容易出现骨折不愈合和股骨头坏死。2015年1月～2018年11月，亳州市人民医院骨关节外科采用空心加压螺钉治疗56例中青年股骨颈骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 经影像学检查确诊为股骨颈骨折；② 无绝对手术禁忌证；③ 闭合骨折；④ 伤后至手术时间≤3 d。排除标准：① 心肺功能障碍；② 病理性骨折。本组56例，男19例，女37例，年龄27～56岁。Garden分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型34例。致伤原因：车祸伤33例，高处坠落伤8例，摔伤15例。伤后至手术时间5 h～3 d。

1.2 手术方法全身麻醉。患者平卧于骨科牵引床上，行患肢牵引，并保持患肢内收内旋15°～20°进行骨折复位，经正、侧位透视确认骨折达功能复位。在股骨大转子下2.5～4.0 cm处，透视下经皮向股骨头方向钻进3枚ø 2 mm的导针，直达股骨头软骨面下0.4 mm处，要确保偏下方的导针通过了股骨距，3枚导针要尽量呈倒三角形对称排列，经正、侧位X线摄片显示导针的位置及角度均满意后，测量导针进入皮下的长度，顺导针旋入3枚加压空心螺钉，钉尾加压膨大的位置要紧贴骨皮质，拔出导针，缝合切口。

1.3 术后处理术后即行股四头肌主动收缩练习及踝泵运动，术后8 h开始皮下注射低分子肝素预防血栓共15 d。术后第1天逐渐被动屈髋、屈膝练习。术后第2天进行主动直腿抬高练习。术后3个月开始逐渐负重锻炼。

2 结果

患者均获得随访，时间6～60个月。术后6个月56例骨折复位均满意；49例随访7～12个月，复位质量满意，其中骨折不愈合2例，股骨头坏死2例；31例随访36～60个月，复位质量满意，其中骨折不愈合1例，股骨头坏死3例，髋内翻伴螺钉切割穿出1例。

典型病例见图1～3。

图1 患者,女，51岁，右股骨颈骨折(GardenⅣ型)，行闭合复位空心螺钉内固定术治疗 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示骨折移位明显，伴有旋转和后倾；C.术后2 d X线片，显示骨折复位，空心钉分布合理，长短适中；D.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，内固定位置良好；E.术后36个月X线片，显示骨折骨性愈合，无股骨头坏死塌陷，尾端少量退钉 图2 患者，男，39岁，左股骨颈骨折(GardenⅢ型)，行闭合复位空心螺钉内固定术治疗 A.术前X线片，显示骨折移位明显；B.术后2 d X线片，显示骨折复位，空心钉呈倒三角分布；C.术后3个月X线片，显示骨折对位对线可，内固定位置良好；D.术后6个月X线片，显示骨折对位对线可，内固定位置良好；E.术后12个月X线片，显示骨折骨性愈合，无股骨头坏死塌陷；F.术后24个月X线片，显示骨折骨性愈合，无股骨头坏死塌陷及退钉切割；G.术后36个月X线片，显示骨折骨性愈合，无股骨头坏死塌陷及退钉切割，骨折线塑形好 图3 患者，女，52岁，右股骨颈骨折(GardenⅢ型)，行闭合复位空心螺钉内固定术治疗 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折部分移位；B.术后2 d X线片，显示骨折复位，内固定位置良好；C.术后3个月X线片，显示骨折对位对线可，内固定位置良好；D.术后6个月X线片，显示骨折对位对线可，内固定位置良好

3 讨论

3.1 股骨颈骨折治疗方法的选择股骨颈骨折首选手术治疗，根据年龄、骨折类型采用不同的手术方式。空心加压螺钉可以在骨折间产生持续的加压作用，将螺钉置于股骨颈内可以较少地干扰股骨头、股骨颈外面的血运，呈倒三角形分布可以和骨组织形成立体框架，提高对抗骨折端的旋转应力、剪切力，在复位满意的情况下能有效减少骨折不愈合、股骨头坏死并发症的发生[2]。本组术后骨折复位均满意，随访36～60个月时出现骨折不愈合1例，股骨头坏死3例，髋内翻伴螺钉切割穿出1例。

3.2 手术技巧① 复位技巧：术中一般牵引内收内旋患肢都能达到满意的复位。闭合复位不佳者予以患肢极度屈膝屈髋内收牵引，这样可以松弛关节囊及肌肉使相互咬合的骨折端分开，重新找到解剖位置，达到复位目的。张英泽教授(2009年)报道在股骨头颈结合处打入1～2枚3.0 mm的斯氏针进行联动复位可取得很好的临床效果。闭合复位困难者，可行直接前方入路切开复位植骨，增加骨折愈合概率[3]。② 螺钉布局：空心钉布局要遵循贴边、平行、倒品的原则[4]。贴边是贴近骨皮质，可以增加螺钉的把持力。平行是在正位像上空心钉与股骨颈轴线平行,空心钉之间相互平行[5]，对骨折端有个持续滑动加压作用，增加骨折端力的刺激，促进骨折愈合。倒品是在股骨颈内形成一个倒三角立体框架，符合力学传导的特性，增加整体把持力和抗压力，增加了骨折端的稳定。③ 确保螺钉对骨折端起到加压作用：对于复杂的股骨颈骨折，术中不仅中立位透视，还要增加极度内旋和外旋透视，以防透视时拱形突出的股骨大转子对处于前后位的螺钉产生遮挡，造成假性变短，起不到加压作用，不利于骨折的愈合。

3.3 手术体会降低股骨头坏死率是手术成败的关键，应注意：① 早期手术复位和固定骨折可以解除对血管的压迫，减轻关节囊内压力，减少骨折不愈合及股骨头坏死的发生[6]。② 复位质量对骨折愈合起着决定性的作用，所以要尽可能使骨折达到解剖复位，对于实在不能达到解剖复位的粉碎骨折也要达到阳性支撑(骨折的近端在远端的外侧)，这样有利于降低股骨头坏死率。③ 空心钉对骨折端有持续加压的作用，促进骨折愈合，减少股骨头坏死，取出螺钉后，股骨头失去了螺钉的支撑，再加上负重外力的刺激，股骨头可能发生塌陷坏死，所以取钉一定要植骨。④ 术后适当的力量刺激可以减少急性骨丢失，促进骨痂的形成。但要早活动晚负重，否则容易导致髋内翻、骨折不愈合等内固定物失效。

综上所述,空心加压螺钉治疗股骨颈骨折稳定性好、并发症少，但是需要有效的复位、可靠的固定和良好的术后管理。