手术与非手术治疗老年桡骨远端不稳定骨折的疗效比较

李怀木，陈嘉良，方 玮，韩雪昆

桡骨远端骨折通常为骨质疏松性骨折[1]。Bentohami et al[2]调查显示，每年桡骨远端骨折发生率为0.57%～1.24%。2/3以上的桡骨远端骨折均发生移位且需要复位固定。手法复位石膏外固定治疗是治疗稳定骨折的首选方式；不稳定骨折选择手法复位石膏外固定还是切开复位钢板内固定尚无统一认识。2018年10月～2019年10月，我科采用手法复位石膏外固定和锁定钢板内固定治疗64例老年桡骨远端不稳定骨折患者，本研究比较手术与非手术治疗的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 年龄65～80岁；② 新鲜闭合骨折。本研究共纳入64例，均为跌倒所致。按照治疗方法不同将患者分为非手术组(受伤当日采用手法复位石膏外固定治疗，40例)和手术组(采用切开复位锁定钢板内固定治疗，24例)。① 非手术组：男10例，女30例，年龄65～80(72.1±5.6)岁。左侧22例，右侧18例。骨折AO分型：A3型11例，B3型4例，C1型18例，C2型4例，C3型3例。合并症：心血管病23例，糖尿病14例。② 手术组：男6例，女18例，年龄66～79(71.5±3.6)岁。左侧14例，右侧10例。骨折AO分型：A3型8例，B3型1例，C1型9例，C2型4例，C3型2例。合并症：心血管病14例，糖尿病8例。两组治疗前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术组伤后至手术时间3～7 d。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法① 非手术组：一般无需麻醉或2%利多卡因10～15 ml浸润麻醉。由1名助手双手握住患者手部，另1名助手握住肘关节上方进行持续牵引，利用牵引及反牵引力克服骨折段重叠，注意牵引要缓慢而有力，拔伸牵引5～10 min。当骨折段牵引到骨折线平面时,在持续牵引力下术者指腹触及骨折端并利用反向作用力使骨折复位，扪及桡骨表面平整。C臂机透视确认复位满意后，在维持牵引下根据骨折类型选择掌屈、背伸或尺偏位进行前臂桡侧U形石膏托有效固定，防止桡骨远端骨折的再次移位。② 手术组：臂丛神经阻滞麻醉。掌侧Henry入路，切开前臂筋膜，向外侧牵开桡动脉，将拇长屈肌向尺侧牵开，Z字形切开旋前方肌，纵向牵引，利用关节囊及韧带将嵌插解除并复位骨折。将小骨刀从骨折线插入作为杠杆撬拨复位骨折，术者用手指在骨折远端背侧压紧复位背侧骨折、恢复桡骨长度，屈腕关节恢复掌倾角。C臂机透视证实桡骨关节面高度、掌倾角及尺偏角恢复满意后，克氏针临时固定，骨折端骨缺损明显者行人工骨植骨，置入合适长度锁定钢板并予以螺钉锁紧牢固固定。逐层缝合切口。

1.3 治疗后处理两组治疗后均给予阿仑膦酸钠联合钙、维生素D行抗骨质疏松治疗。① 非手术组：手法复位石膏外固定后患者回家休养，注意抬高腕部，屈伸活动手指，同时做肩部运动，注意观察患肢末端血运及感觉。定期随访，根据固定的松紧度随时调整石膏。定期摄X线片复查，4～6周拆除石膏后做腕、肘关节的各方向活动及手部的捏、握等动作。② 手术组：预防性给予抗生素24 h，切口定期换药并于2周后拆线。术后鼓励患者开始在疼痛允许范围内行腕关节及前臂功能锻炼。术后定期摄X线片复查。

1.4 观察指标及疗效评价① 骨折复位及愈合情况，掌倾角、尺偏角、桡骨高度恢复情况，腕关节活动度，治疗后并发症发生情况；② 采用上肢功能调查量表(DASH)评分评价腕关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访，非手术组随访时间12～16(13.4±2.4)个月，手术组随访时间13～17(14.1±1.8)个月。

2.1 两组骨折复位及愈合情况① 非手法组：石膏外固定当日骨折解剖复位13例，关节面恢复良好，掌倾角及尺偏角恢复好；功能复位27例，旋转及分离移位已完全矫正，桡骨长度已恢复，局部存在侧方移位。骨折均顺利愈合，时间4～6周。② 手术组：术后1 d X线片显示24例骨折均达解剖复位，关节面恢复平整，掌倾角及尺偏角恢复良好。骨折均愈合，时间4～8周。

2.2 两组治疗后掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较见表1。掌倾角、尺偏角、桡骨高度：治疗后4周两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后12周、12个月手术组均明显优于非手术组(P<0.05)。

表1 两组治疗后掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较

2.3 两组治疗后腕关节活动度及DASH评分比较见表2。① 掌屈、背伸活动度：治疗后12周手术组均明显优于非手术组(P<0.01)；治疗后12个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。② DASH评分：治疗后12周手术组明显低于非手术组(P<0.01)；治疗后12个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组治疗后腕关节活动度及DASH评分比较

2.4 两组治疗后并发症发生情况非手术组1例发生反射性交感神经性骨营养不良，经康复理疗、交感神经封闭后缓解。手术组2例切口浅表感染，经抗生素治疗后切口愈合。

2.5 两组典型病例见图1～6。

图1 患者，女，72岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C2型,采用切开复位锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨远端关节内和干骺端粉碎性骨折；B.术后1 d X线片，显示掌倾角、尺偏角及桡骨高度恢复良好，锁定钢板在位；C.术后12周X线片，显示骨折已愈合 图2 患者，女，69岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型A3型,采用切开复位锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨远端粉碎性骨折；B.术后1 d X线片，显示掌倾角、尺偏角及桡骨高度恢复良好，锁定钢板在位；C.术后12周X线片，显示骨折已愈合 图3 患者，女，77岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C1型,采用切开复位锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨远端关节内和干骺端骨折；B.术后1 d X线片，显示掌倾角、尺偏角及桡骨高度恢复良好，锁定钢板在位；C.术后12周X线片，显示骨折已愈合 图4 患者，女，76岁，右侧桡骨远端骨折，AO分型A3型，采用手法复位石膏外固定治疗 A.治疗前X线片，显示桡骨远端粉碎骨折；B.治疗后1周X线片，显示掌倾角、尺倾角及桡骨高度恢复良好；C.治疗后12周X线片，显示骨折愈合良好 图5 患者，女，79岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C3型，采用手法复位石膏外固定治疗 A.治疗前X线片，显示桡骨远端关节内和干骺端粉碎骨折；B.治疗后1周X线片，显示掌倾角、尺倾角及桡骨高度恢复良好；C.治疗后12周X线片，显示骨折愈合良好 图6 患者，女，68岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C2型，采用手法复位石膏外固定治疗 A.治疗前X线片，显示桡骨远端关节内和干骺端粉碎骨折；B.治疗后1周X线片，显示掌倾角、尺倾角及桡骨高度恢复良好；C.治疗后12周X线片，显示骨折愈合良好

3 讨论

3.1 老年桡骨远端不稳定骨折的治疗锁定钢板治疗老年桡骨远端不稳定骨折，桡骨长度维持效果好，患者可早期功能锻炼，能最大限度恢复腕关节功能[3]。本研究中，掌倾角、尺偏角、桡骨高度治疗后4周两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后12周、12个月手术组均明显优于非手术组(P<0.05)。从影像学来看,桡骨远端骨折复位后锁定钢板及螺钉牢固固定，能更好维持骨折复位后的位置，不易发生再移位，随访的X线片显示掌倾角、尺偏角及桡骨高度矫正较好。但手术治疗老年桡骨远端骨折，术前需完善相关检查并治疗多种内科疾病，待腕部肿胀消退后方可择期手术，而且术后切口需定期换药预防感染，手术费用也相对较高。笔者认为：老年桡骨远端骨折患者多伴有不同程度的骨质疏松，内固定局部把持力相对较弱，需石膏或支具辅助固定，另外，老年患者术后体能恢复较慢，往往达不到早期锻炼的目的。手法复位石膏外固定治疗桡骨远端骨折方法简单，患者无需住院。另外，因老年患者往往合并多种内科疾病，一般无需工作或劳动强度低，对腕关节功能要求也不高。研究[4]显示，美国65岁以上的老年桡骨远端骨折的非手术治疗率达74%。李祥宏 等[5]认为，非手术能治疗绝大部分老年桡骨远端骨折，腕关节功能优良率可达78.2%。桡骨远端骨折的治疗目标不仅要骨折愈合，更重要是恢复正常腕关节功能[6]。Yoon et al[7]报道，在过去的10年中，越来越多的术者采用钢板内固定治疗桡骨远端骨折，但无有力证据表明其优于非手术治疗。Arora et al(2011年)研究表明，桡骨远端骨折内固定术后早期腕关节功能较非手术治疗恢复较快，但术后6个月或12个月两组比较差异均无统计学意义。本研究中，治疗后12个月掌屈、背伸活动度及DASH评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明从长期来看，非手术组能达到手术组同样的临床效果。

3.2 手法复位石膏外固定的操作要点① 利用牵引及反牵引力使骨折复位，注意牵引需持续缓慢，不可猛然用力。② 利用肌肉对骨折端的牵拉作用沿肢体纵轴牵伸短缩移位，根据骨折形成机制通过折顶手法反方向纠正成角移位，然后使用双掌扣挤手法复位分离骨折端。

综上所述，手法复位石膏外固定治疗老年桡骨远端不稳定骨折方法简单，患者无需住院，而且能有效恢复腕关节功能，尤其对于高龄患者是一种良好的选择。