腹腔镜下胆囊切除术中地佐辛复合不同麻醉药物预防性镇痛的效果及应激反应观察

宋莺春，徐 飞

（承德医学院附属医院麻醉科，河北 承德 067000）

腹腔镜下胆囊切除术与传统的开腹手术相比，具有创伤小、术后恢复快的优点，但作为侵入性操作仍会对机体造成一定的创伤，且术中二氧化碳气腹的建立及手术操作的牵拉性刺激可加重应激反应，导致手术风险增加[1-2]。近年来预防性镇痛的概念被提出且在临床外科手术中广泛应用，其理念是在伤害性刺激作用于机体前采取相关止痛措施，抑制中枢或外周神经敏化，减轻伤害性疼痛，提高患者的舒适度[3-4]。目前临床可选择的麻醉药物种类繁多，且联合用药方案多样，药物在发挥更好镇痛、镇静效果的同时，对患者生命体征影响小且不良反应轻是首要考虑原则。地佐辛作为阿片类受体激动剂，对手术牵拉脏器引起的疼痛有良好的镇痛作用，是外科手术中常见的联合用药[5]。右美托咪定及异丙酚分别为α2肾上腺素受体激动剂及烷基酸类短效镇痛药物，二者在临床麻醉中的优势已被认可，但在腹腔镜胆囊切除术预防性镇痛中的作用仍需进一步探讨。本研究以腹腔镜下胆囊切除术患者为例，探讨地佐辛复合不同麻醉药物的预防性镇痛效果及对应激反应影响，以期为临床麻醉方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月—2021年1月在本院实施腹腔镜下胆囊切除术患者90 例。纳入标准：①具有腹腔镜胆囊切除术指征；②年龄≥18岁且≤65岁；③符合美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级I～II 级。排除标准：①合并高血压及心、脑、肺、肝和肾等器官功能障碍者；②伴有精神疾病、长期慢性疼痛及语言沟通障碍者；③伴有恶性肿瘤患者。利用随机数字表将90 例患者分为A组和 B 组，各 45 例。A 组中男性 20 例，女性 25 例；年龄18～65岁，平均年龄（38.65±7.50）岁；胆囊炎18 例，胆囊结石15例，胆囊息肉12例。B组中男性22例，女性23 例；年龄20～65岁，平均年龄（38.14±8.01）岁；胆囊炎17 例，胆囊结石18 例，胆囊息肉10 例。两组患者性别、年龄和病因比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法两组术前0.5 h 以阿托品0.5 mg 肌注，建立静脉通道，监测心率、血压、心电图、脑电双频指数等指标，开放外周静脉。A组术前以右美托咪定1 μg/kg静脉滴注，后以 0.2～0.6 μg/kg 维持，术毕前 30 min 以地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329）0.1 mg/kg 静滴；B 组以异丙酚（恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138）1.5 mg/kg 术前10 min 静脉滴注，术中 4～6 mg/kg，术毕前 30 min 以地佐辛0.1 mg/kg静滴。

1.3 观察指标（1）拔管不同时间意识状态，包括拔管时、离开手术室及拔管后1 h，以警觉-镇静量表（Observer assessment of sedation，OAAS）评分评价意识状态，OAAS 评分范围为 1～5 分，评分与警觉性呈正比[6]。（2）认知状态，包括术前、术后12 h 和24 h，以简易精神状态检查量表（Mini-mental state examination，MMSE）评价精神状态，MMSE 量表包括定向力、语言功能、时间定向力等共7 个项目，满分30 分，分数越低为认知状态越差，≥27 分为正常[7]。（3）疼痛情况，包括术后2 h、6 h、12 h、24 h，以视觉模拟评分法（Visual analogue scores，VAS）评价疼痛，VAS 评分范围 0～10分，分数与疼痛程度呈正比[8]。（4）应激指标，分别于术前、术后12 h、24 h抽取患者外周空腹静脉血5 mL，离心分离血清，以酶联免疫吸附法检测血清皮质醇（Cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）水平，试剂盒购于上海生工生物工程股份有限公司。（5）不良反应发生情况，统计两组的药物不良反应，包括呼吸抑制、低血压、胃肠道反应等。

1.4 统计学分析研究数据使用SPSS26.0 统计软件处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组意识与认知状态比较两组离开手术室与拔管后1 h的OAAS 评分高于拔管时，且拔管后1 h高于离开手术室（P＜0.05）；A 组拔管时与离开手术室的OAAS 评分均高于 B 组（P＜0.05）。两组术后 12 h MMES 评分均低于术前，术后 24 h 高于术后 12 h（P＜0.05），术后24 h 与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间术前、术后12 h、24 h的MMES评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组不同时间的OAAS与MMES评分比较（，分）

表1 两组不同时间的OAAS与MMES评分比较（，分）

注：与拔管时比较，aP＜0.05；与离开手术室比较，bP＜0.05；与术前比较，cP＜0.05；与术后12 h比较，dP＜0.05。

组别A组B组MMES评分n OAAS评分术后24 h 29.21±0.54d 29.05±0.30d 1.737 0.086 45 45 t P拔管时3.55±0.50 2.84±0.45 7.08＜0.001离开手术室4.05±0.67a 3.60±0.60a 3.356 0.001拔管后1 h 4.40±0.78ab 4.21±0.60ab 1.295 0.199术前29.22±0.65 29.08±0.80 0.911 0.365术后12 h 24.52±2.33c 24.01±2.04c 1.105 0.272

2.2 两组疼痛情况比较术后2 ～24 h，两组VAS 评分逐渐降低（P＜0.05）。A 组术后2 h 与术后 6 h 的VAS评分低于B 组（P＜0.05）；两组术后12 h与术后24 h的VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间VAS评分比较（，分）

表2 两组术后不同时间VAS评分比较（，分）

注：与术后2 h 比较，aP＜0.05；与术后6 h 比较，bP＜0.05；与术后12 h比较，cP＜0.05。

术后24 h 2.01±0.35abc 2.12±0.40abc 1.388 0.168组别A组B组n 45 45 t P术后2 h 3.81±0.70 4.40±0.87 3.544 0.001术后6 h 3.55±0.55a 3.89±0.60a 2.802 0.006术后12 h 2.43±0.45ab 2.55±0.50ab 1.197 0.235

2.3 两组应激指标比较两组内术后12 h与术后24 h血清Cor、NE 水平均高于术前，术后24 h 均低于术后12 h（P＜0.05），且A 组均低于B组（P＜0.05）；两组间术前血清Cor 与NE 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术前后不同时间血清Cor与NE水平比较（）

表3 两组手术前后不同时间血清Cor与NE水平比较（）

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后12 h比较，bP＜0.05。

组别A组B组Cor/(ng/mL）NE/(ng/L）n术后24 h 171.03±14.20ab 189.50±15.67ab 5.859＜0.001 45 45 t P术前75.41±8.56 76.30±8.74 0.488 0.627术后12 h 100.23±12.33a 122.56±13.20a 8.293＜0.001术后24 h 85.32±9.10ab 98.63±10.74ab 6.343＜0.001术前145.20±12.21 144.32±15.20 0.303 0.763术后12 h 200.21±16.78a 245.25±20.12a 11.532＜0.001

2.4 两组不良反应发生情况比较A 组出现4 例不良反应，包括1 例呼吸抑制、1 例胃肠道反应，1 例低血压和1 例嗜睡，并发症发生率为8.89%；B 组出现5 例不良反应，分别为呼吸抑制3 例，胃肠道反应1 例，低血压1 例，并发症发生率为11.11%，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.123，P=0.725）。

3 讨论

地佐辛属于μ 受体激动/拮抗剂及κ 受体拮抗剂，通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收，降低μ阿片受体完全激动剂的不良反应，是国内围术期辅助镇痛常用药物。高谦等[9]证实地佐辛超前镇痛在超声引导下行星状神经节阻滞治疗2 型复杂性区域疼痛综合征效果优于物理镇痛；孙盈盈等[10]也发现地佐辛超前镇痛能有效减轻术后疼痛应激引起的相关不良反应。以上研究证实了地佐辛应用于外科手术超前镇痛辅助用药的可行性。

右美托咪定能激活中枢性α2肾上腺素受体，对外周及中枢交感神经产生抑制，发挥镇痛、镇痛和稳定循环的作用[11-12]。异丙酚是烷基酸类短效静脉麻醉药物，可抑制突触前膜多种神经递质的释放，增加突触间隙内抑制性递质的水平，参与中枢抑制效应，有起效快、时间短的优势[13]。本研究结果显示，A 组拔管时、离开手术室的OAAS评分均高于B组，A组术后2 h、术后6 h VAS 评分均低于B 组，说明地佐辛复合右美托咪定预防性镇痛较异丙酚有更好的镇静、镇痛效果。研究发现[14]，右美托咪定作为α2受体激动剂，其α2/α1受体活性比为1 620∶1，与丙泊酚（异丙酚）比较，无注射痛及呼吸抑制，镇痛效果良好。本研究显示，两组术前、术后12 h 及术后24 h 的MMSE评分比较差异均无统计学意义，与谈大海等[15]结论相似，说明两种药物对认知功能的影响相当。

NE、Cor 能较为敏感地反映机体应激状态[16-17]。本研究结果显示，A 组12 h与术后24 h的水平均低于B 组，说明地佐辛复合右美托咪定预防性镇痛的方案较地佐辛复合异丙酚更利于减轻机体应激反应。分析原因为右美托咪定与异丙酚复合地佐辛时虽具有协同减轻应激作用，但右美托咪定通过阻滞交感神经，抑制儿茶酚胺的释放，下调促炎介质等多种途径发挥作用，而异丙酚的作用较为单一，对炎症性应激刺激抑制作用更小[18]。此外两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明两种预防性镇痛方案的安全性相当。

综上所述，地佐辛复合右美托咪定预防性镇痛应用于腹腔镜下胆囊切除术中，较地佐辛复合异丙酚在镇痛、镇静及抑制应激反应方面效果更优，两种方案对认知功能的影响及药物安全性相当。