机器人辅助经肛全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的单臂176例整合分析

岳育民，郭 鑫，陈 曦，郑波波

(1.西安医学院，陕西 西安，710021；2.延安大学；3.陕西省人民医院普外一科)

自Sylla等首先报道了经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)与腹腔镜相结合后，TaTME在结直肠外科界引起了广泛关注[1-3]。基于已发表的数据，TaTME主要用于中低位直肠癌患者，尤其适于骨盆狭窄的肥胖男性[4-5]。研究报道，TaTME能达到较长的远端切缘，缩短操作时间；然而仪器操作的角度限制、较长的学习曲线是限制TaTME推广的难点[6]。达芬奇机器人系统具有弯曲灵活的仪器、改进的人体工程学设备、高清三维视图等优点，使其在手术中增加了稳定性，从而取得良好的手术效果。越来越多的研究表明，与常规手术相比，机器人辅助直肠癌手术更具有可行性、安全性[7-12]。然而机器人辅助TaTME的疗效尚未得到系统评估，其临床结局仍存在争议。因此本研究通过整合分析的方法，系统评估机器人辅助TaTME治疗中低位直肠癌的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 通过检索PubMed、Cochrane图书馆、Web of Science、Embase、中国知网、万方、维普等数据库。英文检索词：rectal cancer，transanal，total mesorectal excision，TaTME，robotic。中文检索词：直肠癌、全直肠系膜切除术、经肛、机器人。应用逻辑符(AND/OR)将主题词与自由词相结合进行检索。检索时间截至2021年6月，无语言限制。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象：直肠癌；(2)干预措施：机器人辅助TaTME；(3)研究类型：前瞻性或回顾性病例对照研究、单臂临床研究。排除标准：(1)综述、评论等文献资料；(2)重复发表、数据不完整或无法提取数据的研究；(3)腹腔镜或开放TaTME的单臂临床研究。

1.3 研究指标 主要观察指标：术后标本质量；次要观察指标：手工吻合、吻合口漏、总并发症、远切缘、中转开腹、术中出血量、环周切缘(circumferential resection margin，CRM)、双钉吻合、回肠造瘘、手术时间、住院时间、淋巴结清扫数量；其中标本质量为主要结局指标。根据术后病理反馈[13]，将大体标本的系膜完整性分为3个等级，(1)1级：低质量，系膜不完整；盆脏层筋膜存在>5 mm缺损，并可见肌层；大体标本呈圆锥形；(2)2级：中等质量，系膜较完整；盆脏层筋膜存在>5 mm缺损，未见肠壁肌层外露；大体标本近似圆锥形；(3)3级：高质量，系膜完整；盆脏层筋膜缺损<5 mm，未见肠壁肌层外露；大体标本为圆柱形。

1.4 数据提取与文献质量评价 由两名研究者单独阅读全文后提取数据，并对数据进行核对，如遇分歧，则由第三位研究者决定。由两名研究者单独对纳入试验数据的偏倚风险进行评估，同时独立评价纳入文献的质量；若产生分歧，必须进行讨论或由第3名研究者进行评价。通过纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)对对照试验、单臂试验的质量进行评价[14]。

2 结 果

2.1 文献筛选与质量评价 全面检索文献数据库，初步得到69篇文献，使用endnote去重后剩余61篇；筛选研究题名与摘要后余21篇，排除机器人辅助非经肛全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)及病例报告13篇，最终纳入文献8篇[8-9,12,16-20]，共176例机器人辅助的直肠癌TaTME。1项[20]病例对照研究NOS评分9分，余7项单臂研究均为7分。

2.2 纳入研究的基线资料 研究病例资料来源：中国3篇，澳大利亚1篇，意大利1篇，美国1篇，日本1篇，欧洲多中心1篇。纳入研究的基线资料见表1。纳入文献研究时间为2013年3月至2020年1月。见表1。

2.3 主要研究指标 7项研究[8-9,12,17-20]共131例机器人辅助的TaTME，均报道了TME系膜质量，其中系膜完整切除109例，系膜较完整切除22例，整合分析显示系膜完整切除率、系膜较完整切除率分别为78%(95%CI：0.64-0.92，I2=56.7%，图1A)、22%(95%CI：0.08-0.36，I2=56.7%)，无系膜不完整切除病例。对系膜完整切除进行敏感性分析，固定效应模型、随机效应模型结果均稳定(图1B)；Begg’s检验显示Pr>|z|=0.308(图1C)；Egger’s检验显示Pr>|t|=0.513(95%CI：-0.571-0.393)，结果显示无明显发表偏倚。

表1 纳入研究基本资料

续表1

图1A TME系膜完整切除单臂整合分析森林图 图1B TME系膜完整切除敏感性分析

图1C TME系膜完整切除Begg’s漏斗图

2.4 次要结局指标 3项研究[12,16-17](73例患者)报道了术前CRM阳性率，整合分析显示术前CRM阳性率为13%(95%CI：0.03-0.24，I2=30.5%)；6项研究[8-9,12,18-20](123例患者)报道了术后CRM阳性率，整合分析显示术后CRM阳性率为6%(95%CI：0.01-0.10，I2=0)；3项研究[8-9,18](共31例患者)报道了术后远端切缘阳性率，术后远端切缘阳性率为0；5项研究[8,12,17,19-20](共115例患者)报道了中转开腹率，整合分析显示中转率为1%(95%CI：-0.01-0.04，I2=100%)。7项研究[9,12,16-20](共161例患者)报道了手工吻合率，整合分析显示手工吻合率为27%(95%CI：0.15-0.40，I2=65.6%)；7项研究[9,12,16-20](共161例患者)报道了双钉吻合率，整合分析显示双钉吻合率为62%(95%CI：0.42-0.83，I2=84.9%)；6项研究[9,12,17-20](共116例患者)报道了回肠造口率，整合分析显示回肠造口率为60%(95%CI：0.30-0.90，I2=90.1%)；7项研究[8-9,16-20](共156例患者)报道了吻合口漏，整合分析显示吻合口漏发生率为8%(95%CI：-0.01-0.16，I2=60.4%)；8项研究[8-9,12,16-20](共176例患者)报道了总并发症发生率，整合分析显示并发症发生率为27%(95%CI：0.18-0.36，I2=36.7%)。6项研究[8-9,12,18-20](共123例患者)报道手术时间，整合分析显示(222.46±117.43)min。5项研究[8-9,12,18,20](共120例患者)报道了术中出血量，整合分析显示(76.98±135.61)mL。8项研究[8-9,12,16-20](共176例患者)报道了住院时间，整合分析显示(10.10±7.75)d。6项研究[8-9,12,17-18,20](共计128例患者)报道了淋巴结数量，整合分析显示(19.23±8.10)枚。7项研究[8-9,12,17-20]报道了术后1个月病死率为0。8项研究[8-9,12,16-20](共176例患者)报道了患者年龄，整合分析显示(58.64±13.62)岁。7项研究[8-9,12,17-20](共131例患者)报道患者BMI，整合分析显示(24.60±5.34)kg/m2。7项研究[8-9,12,17-20](共131例患者)报道了肿瘤距肛门边缘距离，整合分析显示(5.12±2.21)cm。4项研究[9,12,18,20](共计105例患者)报道了肿瘤大小，整合分析显示(2.75±1.54)cm。

3 讨 论

本研究通过系统检索机器人辅助TaTME的相关研究文献，最终纳入8项研究、176例手术。整合分析结果显示，系膜完整切除率、系膜较完整切除率分别为78%与22%，无系膜不完全切除病例。Veltcamp等[21]通过MRI对32例TaTME、32例腹腔镜TME患者检查术后6个月直肠系膜的残留情况，发现TaTME组直肠系膜残留率低于腹腔镜TME(3.1% vs. 46.9%)，多因素分析显示，手术方式是影响直肠系膜质量的唯一独立危险因素。Perdawood等[22]同样发现，在腹膜返折以下部位TaTME的标本质量优于腹腔镜TME。本研究结果显示，机器人辅助TaTME具有较好的优势，能获得较好的标本质量；然而基于样本量的限制，未来还需要大样本量的整合分析，以期为临床提供更多的证据。

TaTME是目前肥胖型中低位直肠癌患者的主流术式之一。研究证实，TaTME是安全、有效的[23-25]。但由于设备的限制，经肛门内镜手术难度大，学习曲线长，临床应用仍不广泛。有研究表明，由于盆腔空间狭窄、气压不稳定及其他技术问题造成的手术困难可能导致不正确的解剖平面、盆腔出血与内脏损伤[9,26-28]。2014年马科斯·戈麦斯描述了第一例完全机器人TaTME。采用机器人系统进行经肛门手术主要有三方面的优势：(1)利于侧方解剖结构的精细辨别；(2)与传统腹腔镜手术相比，手术范围稳定；(3)可通过机器人Gel-POINT装置插入更多端口，以便于进行牵引辅助与排烟。同时在造口部位使用Gel-POINT设备不仅可避免造成额外的切口，还可使腹部的机械臂接触到中腹区域。Kuo等[8]证实，机器人辅助TaTME与单孔加一手术联合，不仅安全可行，还能明显减少术后并发症。Hu等[12]认为，机器人辅助TaTME术后并发症发生率较高，但并发症大多相当轻微，只需对症治疗。在最近的4项比较开放或机器人TME、腹腔镜TME的随机对照试验中[10,29-31]，腹腔镜TME的CRM阳性率为6%～10%。本研究中机器人辅助TaTME的CRM阳性率为6%，低于非机器人手术；Ryan等的网状Meta分析也得到相同的结论[32]。本研究整合后手术时间为(222.46±117.43)min，短于文献报道[33-34]，但仍长于腹腔镜TaTME；其原因主要为较长的机器人安装与使用程序的学习曲线。

有挪威学者报道[35]，TaTME局部复发率为10%，因此挪威暂停使用TaTME，TaTME的肿瘤学安全性受到质疑。挪威的10多家医院共施行152例TaTME，因此大多数术者可能处于TaTME学习曲线期。术者制定系统的培训方案，缩短学习曲线至关重要。在Sylla团队的最新报告中，大部分尿道损伤发生在TaTME的前8例[36]。因此，处于学习曲线中的术者可能导致更高的局部复发率及术后并发症发生率。机器人TaTME在侧切过程中最大化了机器人系统的能力，改变了剪刀尖端的位置，同时利用其灵巧性降低了总体手术难度。通过创建一个可在所有解剖平面上进行牵引与反牵引的手术平台，最终显著缩短了手术时间。但目前有研究表明，机器人辅助TaTME中，达芬奇Xi系统具有限制条件，8 mm的器械通常太大，不能进行经肛门解剖，机械臂的整体体积仍然干扰腹腔镜检查。此外，在经肛门入路过程中，机械臂的深度穿透仍然有限。研究发现，基于单端口接入的新机器人系统，如达芬奇SP及其他即将出现的系统，将为经肛门手术开辟更多的路线。Atalllah[37]最近描述的柔性机器人系统臂，将推动机器人手术进入新的阶段，使腹部机器人单孔手术与机器人经肛门TME结合。Kuo等[8]报道的16例低位直肠病变患者，将机器人技术应用于经肛门与经腹联合手术，并采用单孔基础上再加一孔的腹部手术方式。我们希望采用经肛门机器人手术，并不断试验各种组合，以期找到最优的实践模式，最终验证机器人辅助TaTME的可行性、有效性。

本研究认为，机器人辅助TaTME常规应用于肥胖、肿瘤巨大、骨盆狭窄及肿瘤位于直肠中低位的男性患者[38]，机器人与TaTME各有优势，混合的手术模式兼顾人体工程学与理想的远端切缘结果，使远端切除范围更大，术后并发症更少，患者再住院率更低。同时发现，机器人辅助TaTME存在一定的局限性：(1)目前机器人辅助TaTME通常为单个机构的回顾性研究，未见多中心、大样本量的研究；(2)研究无足够长的随访时间；(3)机器人与TaTME手术模式的结合延长了学习曲线；(4)目前的研究结果显示，机器人辅助TaTME可获得较好的短期肿瘤学结果，但长期肿瘤学结果需要进一步验证。一项随机对照研究发现[39]，单纯的、腹腔镜及机器人辅助TaTME三种手术方案，在病理CRM阳性率、局部复发率方面差异无统计学意义。但机器人辅助TaTME具有更大的潜在优势，未来经过大样本量的验证、长期随访及术者手术经验的积累，机器人辅助TaTME会更加成熟、获得更加令人信服的长期肿瘤学结果。

综上所述，在适合根治性切除的直肠癌患者中，机器人辅助TaTME是安全、可行的。然而，长期的功能、肿瘤学结果仍需要进一步评估，新的多臂机器人系统(基于单端口经肛门通路设计)可能进一步提高机器人辅助TaTME的便利性、效率及普遍适用性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。