基于XML 的电子病历联合精细化管理在病案信息化管理中的价值

罗柔萍

(广州市第一人民医院 病案管理科，广东 广州 510000)

0 引言

病案是医院记录患者病情、诊断结果、对症治疗及护理干预等媒介，更是医护人员执行日常医疗活动的依据及信息传播媒介[1]。伴随世界范围医疗信息化的深入发展，纸质化病案逐渐过渡到无纸化电子病历（electronic medical records，EMR），EMR是医院实现信息化管理的核心技术，既是医疗信息共享的载体，更是患者医疗信息的集合[2]。可扩展的标记语言（extensible markup language，XML）技术在EMR中应用具扩展性、互换性、规范性、一致性及安全性[3]。相关文献报道在医院电子病历的病案管理中实施精细化管理，可发挥促进作用，降低病案出错率，提升医护人员工作效率[4]。因此为提升医院病案信息化管理质量，本研究分析基于XML的电子病历联合精细化管理的价值，收集我院睡眠障碍患者的病案加以分析 。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月-2021年3月于我院诊疗的睡眠障碍患者的病案136例，通过随机数字表法划分为两组，观察组与对照组，各68例。对照组病案中男37例，女31例，年龄20～73岁，平均（45.69±3.59）岁，平均匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分（17.56±2.15）分；观察组病案中男39例，女29例，年龄21～75岁，平均（46.12±3.77）岁，平均PSQI评分（17.84±2.59）分。比对两组病案中患者平均年龄及PSQI评分、性别比例等临床基础资料，显示差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①均采用基于XML的电子病历；②均在我院接受完整治疗，且已康复出院；③病案患者均为成年人；④临床资料完整。排除标准：①未发生漏诊、误诊等情况；②出现严重医疗事故；③病理档案缺失。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用基于XML的电子病历并施行常规管理。

（1）基于XML的电子病历。①硬件设备：通过医院HIS系统对睡眠障碍患者病案数据库等分开存储，病案备份的服务器使用医院HIS系统的备份服务器；②软件环境：医院电脑的网络操作系统均为统一的Windows Server2012，而客户端操作系统为Windows 7旗舰版，后台采用SQL Server 数据库；③平台开发：将XML作为开发语言，通过分布式3层网络结构开发；④电子病历构建完成后，医护人员经过培训后进行使用，通过XML文件的树状架构，查看或书写睡眠障碍的基础信息、病史、临床相关检查项目、病历首页、诊断信息及护理信息等内容[5-6]。

（2）常规管理。采用医院常用三级质控法管理，即医院制定三级病案控制方案，医院中设立病案管理委员会，成员为各科室主任，负责指导及协调患者电子病历及病案管理工作。一级质控由各科室病案质控医师负责，定期查看患者病案的书写及整理情况，是否出现错误；二级质控由医院医务科工作人员负责，定期监控病案的各个环节，并负责处理医疗纠纷等；三级终末质控由病案室监控，定期检查电子病历的书写治疗，查看是否规范、内容真实等[7]。

1.2.2 观察组

基于对照组方案实施精细化病案管理。管理方案如下：

（1）医护人员病案管理意识的提升。睡眠障碍患者病案管理前，预先强化医护人员的思想，提升认知，并将精细化管理理念渗透到病案管理的各个环节中，促使医务工作者重视病案管理，同时通过多种方式强化医务工作者的法律意识，以此规范电子病历的书写水平及质量，降低病案错误率[8]。

（2）病案业务流程的优化。精细化管理理念强调细节的管理，需强化病案管理的各个业务流程，通过优化施行重组业务流程管理方案，优化细节后以此入手重新设计病案管理的各个业务流程，总结既往病案管理的错误、不足等，查出管理问题，如电子病历标准化问题、整合问题及复制问题[9]。电子病历开展无统一化的上层标准，导致不同医疗机构间无法共享，如诊断及操作名称等，因此需采用以国家标准编码（ICD编码）统一标准全省编码，从本质解决标准化问题，要求医护人员在输入时严格按照标准执行，并将其纳入绩效考核中，进一步提升病案管理质量；因电子病历中涉及的模块较多，如何整合诸多模块是一个重要的问题，实际操作中因出现部分病历数据无法传送至电子病历系统中，影响管理质量，通过调查发现多数医护人员以模板复制的方式输入病历信息，但极易出现错误，导致医疗纠纷，因此需约束医护人员的模板复制行为，加强培训，促使其明确不同模块的功能以差异性，避免复制，降低病案错误率，同时强调书写规范。病案管理的业务流程经过重新设计后更重视细节管理，每个管理环节都详细设计管理要求、标准及目标等，促使医护人员在实际操作中将其作为操作依据，提升病案管理质量[10]。

（3）强化个体化病案管理。因睡眠障碍病案中部分患者以手术方案治疗，因此需针对科室的不同制定具体、个体化病案管理方案。手术室病案方案：因手术室的工作量大，且繁杂，加之医护人员的工作效率直接影响患者的生命安全，因此需尽量将病案业务流程简化，可通过系统设计电子病历表格，通过勾选“√”的方式完成病历书写，在提升工作效率的同时，降低错误率。

（4）病案质控。因医院病案质量涉及范围甚广，涵盖多学科，因此需加强病案的质量监控，依据制定的质控标准及方法全面管理电子病历的病历首页、患者基础信息输入、病史、临床相关检查项目、诊断信息及护理信息等，同时完善病案的奖惩制度，将其纳入绩效考核中[11]。

1.3 观察指标

1.3.1 比对两组病案管理质量

采用我院自制的病案质量管理评估量表，采用德尔菲法构建，量表重测信度为0.991，总体的克朗巴哈系数（Cronbach’s α）为0.869。自制量表共含4个维度（36个条目），即书写水平、书写质量、病案规范、病案真实，总分100分，每一维度25分，分值越高代表病案管理质量越高。

1.3.2 比对两组病案错误发生率及医疗纠纷发生率

病案错误包含信息不完整、输入错误、检查单缺失、病历排序错误、病案封面填写错误、诊断或操作等名称错误等[12]。统计医疗纠纷事件后计算分析。

1.3.3 比对两组病案管理等级

通过制定的病案质控标准及方法评价，总分百分制，病案分为甲、乙、丙三级，其中甲级：≥90分、乙级：75～89.9分、丙级：≤75分。

1.3.4 比对两组病案管理满意度

采用我院自制病案管理满意度问卷评价，问卷Cronbach’sα为0.856，具良好信效度。总分为100分，评价标准：非常满意≥90分、满意75～89分、基本满意65～74分、不满意＜65分。（每组例数-不满意例数）/每组例数×100%=病案管理满意度。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 23.0统计学软件录入处理，计量资料以（）表示行t检验，计数资料以[n（%）]表示行卡方（χ2）检验，当P＜0.05提示差异有统计学意义。检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 比对两组病案管理质量

观察组病案管理质量总分（91.32±8.22）分高于对照组（71.36±9.16）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 比对两组病案管理质量(分，)

表1 比对两组病案管理质量(分，)

2.2 比对两组病案错误发生率及医疗纠纷发生率

观察组病案错误发生率4.41%、医疗纠纷发生率2.94%均低于对照组病案错误发生率17.65%、医疗纠纷发生率13.23%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比对两组病案错误发生率及医疗纠纷发生率[n(%)]

2.3 比对两组病案管理等级

观察组病案管理等级中甲级比例高于对照组，而乙级及丙级比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 比对两组病案管理等级[n(%)]

2.4 比对两组病案管理满意度

观察组病案管理满意度9 5.5 9%高于对照组83.82%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 比对两组病案管理满意度[n(%)]

3 讨论

传统病案管理工作包含病案基础信息、病史、临床相关检查项目、病历首页、诊断信息及护理信息等内容的书写整理等，工作量繁重，且方式陈旧，极易导致错误发生。伴随计算机技术发展的日新月异，医院病案信息化管理势在必行，相关文献报道将XML技术应用于医疗EMR中具独特优势。但在实际病案管理中电子病历使用存在问题，如医护人员模板复制等，因此需强化病案的细节管理[13-14]。

本研究医院病案信息化管理中采用基于XML的电子病历联合病案精细化管理，经过调查发现观察组病案管理质量总分、病案管理等级中甲级比例、病案管理满意度均高于对照组（P＜0.05），表明联合方案在病案信息化管理中具显著价值，能改善管理质量，增强病案质量等级，提升患者满意度；进一步分析观察组病案错误发生率及医疗纠纷发生率、病案管理等级中乙级及丙级比例均低于对照组（P＜0.05），证实联合方案能规避病案错误，避免医疗纠纷发生。采用EMR可共享患者完整信息、提供医疗提示及报警、提供资料库支持等，以此实现患者临床信息的采集、加工、存储及传送等，XML是一种元标记语言，XML技术在EMR中使用具强互操作性及安全性[15]。而病案精细化管理是从病案业务流程的各个环节入手，融合精细化管理理念，制定每一个环节的病案质控方法及标准，通过精细化管理逐一突破与解决电子病历实际使用中存在的问题，从本质上达到质控的目的。本研究具一定局限性，属于单中心、小样本研究，在今后研究中需加大样本量进行多中心深层次的调查分析，以此为我国医院病案信息化管理提供参考。

综上所述，医院病案信息化管理中使用基于XML的电子病历，同时实施病案精细化管理，可显著改善病案管理质量，降低病案错误及医疗纠纷发生率，提升病案质量等级及患者满意度，值得推广及深层次研究。