麻醉方式在高龄患者髋关节置换术中的应用进展

梁燕红 朱成云 吴勋宁 梁昌才 郑雪金 秦一鹏 刘说祥

据最新人口普查显示，我国人口老龄化显著，而高龄人群基数仍继续增加。而老年人随着年龄的增长常合并有髋关节骨质增生、关节老化甚至骨关节炎、骨坏死等疾病。 对于有明显关节疼痛或活动受限 ，影响生活，经保守治疗无法缓解病情的高龄患者常考虑行关节置换手术 。但此类患者通常年纪较大，各器官功能状态呈下降趋势[1] ，常有许多内科合并症如高血压、糖尿病、冠脉硬化等基础病，导致患者对术中和麻醉过程的耐受能力下降，加之髋关节置换术创伤大、出血多 ，手术时间长，这也增加手术、麻醉的相关风险。因此，对于高龄患者行关节置换，麻醉方式的选择异常重要，既要保证麻醉的效果，也要充分考虑其安全性 。目前，有多种麻醉方式用于髋关节置换术 ，包括椎管内麻醉 、全身麻醉 、外周神经阻滞及各种联合麻醉方式等，但各种麻醉方式都有其优势与不足， 本文就老年患者髋关节置换术的麻醉方法综述如下。

1 椎管内麻醉

根据局部麻醉药物注入的椎管腔隙的不同，此类麻醉方式划分三种：硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下隙阻滞麻醉（简称腰麻）、腰-硬联合阻滞麻醉 。

1.1硬膜外阻滞麻醉

系指将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞腰脊神经根部 ，使其支配的区域产生暂时性麻痹，从而发挥阻滞该区域神经的功效 。优点：镇痛效果良好、肌肉松弛、血流动力学稳定等优点，比较适合合并心血管疾病的高龄患者，较常用于骨科手术。在髋关节置换术中，该方式常选择腰1-2 或腰2-3间隙为穿刺点，偏向头侧置管，对于高龄病人，麻醉平面尽量控制在胸8以下为宜 。研究表明 ，关节置换术后深静脉血栓的发生率高达40% ～ 70% ，而硬膜外阻滞麻醉通过阻滞交感神经，使得血管扩展 ，得以改善下肢血液循环功能 ，具有降低DVT的发生率的优势。有研究表明 ，相比于插管全身麻醉，椎管内麻醉可有效阻断下肢手术如髋关节置换手术创伤性应激信号向神经中枢系统传递，进而降低人体的应激反应[2，3]。硬膜外阻滞麻醉还能够依据术中时间的是否追加局麻药，延长麻醉时间 ，并且术后继续使用硬膜外镇痛 ，为患者达到满意的镇痛效果。并发症方面，硬膜外阻滞麻醉导致的胃肠道如恶心、呕吐及神经系统反应如谵妄的发生情况较全身麻醉明显少见。 此外，硬膜外阻滞麻醉的效果并非完全确切，约有13.5%的病患术中感到明显疼痛，可能与达不到手术要求阻滞范围、阻滞不全或完全无效等有关。 另外，因高龄患者的硬膜外腔屏障减少 ，或合并椎管狭窄等原因，使用的麻药剂量较大时会导致麻醉平面扩散过广，引起血流动力学明显波动而循环障碍，阻滞平面过高时减少通气量而呼吸困难，或因穿刺注射不正确还可产生局麻药中毒或全脊髓麻醉，对患者伤害较大 。 而且，部分高龄患者伴腰椎退行性变、韧带钙化等原因，给外穿刺带来一定的难度;此外，此类手术的围手术期为防治深静脉血栓，常常预防性使用抗凝剂，也提高了硬膜外血肿形成的风险 。

1.2 腰麻

系指将局麻药注入蛛网膜下隙脑脊液中，阻滞脊神经前根、后根 ，此种方式见效迅速，效果确切 ，且较少麻药用量可达理想效果，麻醉平面也相对易于掌握。单侧腰麻是主要针对手术一侧的麻醉 ，而非手术侧阻滞程度较弱，从而减少麻药对循环、呼吸系统的干扰 ，使高龄患者血流动力学、肺部通-换气功能更稳定 ，从而是的手术应激和麻醉反应更轻 ，患者术后即可较早下地行走，明显可以减少术后肺部感染和DVT的发生率[4] 。 但单侧腰麻的效果却有一定的时限性，麻醉平面随着手术时间延长而消退，若预定时间内未完成手术常常陷入被动。因而腰硬联合阻滞麻醉应运而生，弥补了该缺陷。该方式见效快 、效果确切，又能持续给药继续进行硬膜外阻滞，目前已被广泛应用于临床麻醉中。 高翔等[5] 比较腰丛-坐骨神经阻滞、腰硬联合麻醉、全麻在高龄髋关节置换中对血液流变影响，认为腰丛-坐骨神经阻滞对血流动力学影响大于腰-硬联合麻醉，不推荐用于高龄髋关节置换术，而后者起效快、效果好、麻醉药物用量少 ，血液流变稳定，更值得临床推广 。 这一结论与翟锋等[6] 研究结论相一致 。

2 全身麻醉

系指麻醉药物经吸入、靜脉或肌主进入人体，抑制中枢神经系统，使得患者神志消失、全身痛觉丧失，并产生反射抑制、肌肉松弛。 此种方式能够免于椎管内麻醉操作时造成的各种不适，同时避免术中较长时间侧卧位带来的不适，以及器械撞击声等不良刺激带来的患者精神过敏或紧张，总体上给予患者满意的舒适感。全麻作为最常见的麻醉方法，术中比较容易控制呼吸，保证人体充分供氧，抑制氧耗，一定程度上阻断术中创伤的刺激信号传向中枢神经，抑制机体的应激反应。对于一些患者如椎管内麻醉禁忌、长期服用抗凝药、椎管内穿刺困难或失败，全麻是属于理想的方式。 但是，由于行髋关节置换的病人大多属于高龄，其主要脏器功能有所减退，机体代偿能力低于正常，其麻醉和手术的风险就高于常人 ，而全麻诱导、气管插管时较容易出现血流动力学较大波动;此外，若要达到明显镇痛、肌肉松弛 ，全麻需要达到理想麻醉深度，所需麻药用量较大，较于椎管内麻醉，全麻容易形成循环、呼吸严重抑制。高龄患者因肝脏功能减退，其肝脏药物酶活性下降 ，麻药代谢时间长，蓄积及作用时间延长，容易导致苏醒延迟或术后谵妄;另外，阿片类药物的使用存在延迟性呼吸抑制的可能，故围手术期需加强监测，包装生命征稳定，确保心肺脑等重要脏器的灌注 。李亚峰等[7] 研究报道显示 ，使用腰丛神经阻滞复合喉罩全身麻醉与腰麻相比 ，患者血流动力学变化差异无统计学意义 。李蒙等[8]、JOHNSON 等[9]研究报道显示 ，全身麻醉用于老年患者髋关节置换术术后恶心 、呕吐及术后谵妄发生率均增加 ，可能延长住院时间及增加病死率 ，应引起临床麻醉工作者重视 。

3 外周神经阻滞麻醉

系指的是将局麻药注射到外周神经干附近，通过阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉。目前，随着数字医学与可视化技术的普及 ，外周神经阻滞麻醉的应用越来越受麻醉医师青睐。 此种麻醉方式优点明显，通过B超可视化的引导，可直观地看到神经所在的范围、走行及神经毗邻的重要组织结构，并能够在注药过程中实时观察到药物扩散情况，明显提高外周神经阻滞的成功率，起效快，减少椎管内麻醉穿刺的并发症，同时局麻药物用量也较少，减少麻药引起的全身毒性反应 。 外周神经阻滞在术中镇痛和术后镇痛方面具有独特优势，而术后早期镇痛效果也明显优于全麻 ，一定程度上减少术后因疼痛引起谵妄的发生可能。 另外，神经阻滞只作用于局部神经，麻药对全身影响不大，保持血流动力学稳定。 鉴于髋部复杂的神经支配情况，髋关节置换手术根据入路的不同，所涉及的神经支配各有相同，需要麻药阻滞的神经范围也有所不同。 传统的腰丛联合坐骨神经阻滞方式难以满足手术的需求，用于髋关节置换手术的麻醉的成功率不高，常常通过辅助静脉麻醉药物才能顺利完成手术。 王兴耀等[10、]研究表明 ，超声引导下腰丛-坐骨神经应用半髋关节置换术阻滞成功率较高 ，手术麻醉优良率高达97% 。姚倩娟等[11]研究表明 ，与单纯全身麻醉相比 ，超声引导下腰丛神经阻滞联合右美托咪定麻醉应用于老年人髋关节置换术 ，减少了术中阿片类药物的用量 ，术后早期镇痛效果更好 ，明显缩短了下床活动时间和出院时间 ，且降低了老年患者术后早期认知功能障碍和术后谵妄的发生率 。 高龄患者由于合并较多内科疾病，重要器官功能储备能力不足，故对围手术期处理要求更高。 循证医学数据显示 ，在高龄患者髋关节置换手术中采用外用神经阻滞麻醉获益更明显[12] 。

4 其他各种联合麻醉方式

由于临床上单一的麻醉方式不一定都能达到满意的效果，故临床上常常同时使用多种麻醉方式，以达到最理想的效果，同时减轻药物不良反应、机体应激反应，使高龄患者围手术期更加安全[13]。 钟日胜等[14]研究表明 ，髂筋膜间隙阻滞联合喉罩全身麻醉用于高龄患者髋关节置换术具有一定的优越性 。 吴茜等[15]研究表明 ，超声引导下腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞应用于全髋关节置换术阻滞的成功率较高 。

5 小 结

高龄患者髋关节置换术是关节外科常见手术，其创伤大，出血量多，而此类患者常常因机体功能逐步减退 ，合并多种慢性疾病，手术和麻醉的风险也进一步增加。 因此 ，针对不同的患者，如何选择合理的麻醉方式是一项重要课题，达到最佳麻醉效果的同时，能够显著减少老年人的心肌缺血缺氧、术后感染及静脉血栓等一系列并发症的发生。 合适的麻醉方式可以提高患者对手术的耐受性及安全性 ，在临床上 ，老年患者行髋关节置换术时 ，需充分评估 ，麻醉医师应根据患者的个体化情况选择最优麻醉方案 ，从而使患者获得最大益处 。

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基金项目：贵港市科学研究与技术开发计划项目（贵科转1908009）

作者简介：梁燕红（1976-），女，大学本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉与镇痛。

E-mail： lyh6676@163.com