先天性耳前瘘管感染后瘢痕期的手术技巧探讨

雷鸣

546300 河池市宜州区人民医院耳鼻喉科，广西河池

先天性耳前瘘管是耳科的常见病，绝大多数患者临床表现为耳轮脚前单一的瘘口，一旦发生感染极易形成局部脓肿，脓肿切开引流是感染期耳前瘘管的常用治疗方法之一[1]。感染控制后手术切除是唯一根治的途径。由于脓肿愈合后瘢痕在局部形成导致瘘管与周围组织粘连严重，二期手术分离困难且易有瘘管病变组织残留，因此在局部水肿减轻，皮肤由充血的红色变成暗红色时提示的感染控制后进行手术是最佳时机[2]。但在感染期手术对术者的技术水平要求较高，此类手术的开展要在熟练掌握非感染期耳前瘘管切除术的高年资医师基础上进行，因此，大多数患者容易错过一期手术时机，而选择在脓肿切开引流、感染控制后的瘢痕期行二期手术[3]。传统的耳前瘘管切除术因瘢痕粘连分离难度大导致术后易复发，探讨瘢痕期的手术技巧十分必要。河池市宜州区人民医院耳鼻喉科对52 例先天性耳前瘘管感染控制后瘢痕期患者采用以瘘管瘢痕为标志的整块组织切除术，取得满意效果，现报告如下。

资料与方法

选取2015年1月-2019年12月河池市宜州区人民医院收治的先天性耳前瘘管患者52 例，其中成人32例，儿童20 例；无手术史31 例，切开排脓史17 例，瘘管切除术后复发4例。将52例患者分为对照组与观察组，各26 例。对照组男15 例，女11 例；年龄2～45 岁，平均(25.35±4.25)岁；病程5～20 d，平均(13.19±3.67)d。观察组男14 例，女12 例；年龄2～44岁，平均(26.13±4.09)岁；病程5～21 d，平均(13.66±3.72)d。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：全部患者瘘口均位于耳前部皮肤，临床表现为耳轮脚前有单一瘘口，瘘口附近有一粉红色皮肤瘢痕；具有瘢痕切除术治疗指征；均经过患者及家属同意，已签署知情同意书。

排除标准：存在手术治疗禁忌证的患者；认知功能不全，无法完全配合手术治疗的患者；凝血功能障碍者；肝肾功能障碍者。

方法：①术前准备及麻醉方式：详细与患者或家长沟通，告知其手术方式、手术风险及可能发生的意外，获得其认可并确认麻醉方式及手术方式，签好手术同意书。术前严格剪发备皮。根据患者的年龄、麻醉意愿选择全身麻醉或局部麻醉，无论全麻或者局麻，均予2%利多卡因注射液10 mL、0.9%氯化钠注射液10 mL、0.1%肾上腺素注射液6 滴混合后在瘘管周围皮下及周围深部组织浸润麻醉。②手术方法：观察组采用以瘘管瘢痕为标志的整块组织切除术：观察耳前瘘管瘘口及皮肤瘢痕的情况，若两者距离较近，则采用将两者包含在内的大梭形切口，若两者距离较远，则采用分别行瘘管口及皮肤瘢痕的小梭形双切口。用眼科剪在皮下从切口向外周各方向钝性分离，向后分离暴露耳轮软骨，用缝线穿过游离的上皮向四周牵拉固定，游离中央部梭形皮瓣并充分暴露周围皮下筋膜。根据皮下筋膜的颜色变化仔细辨别瘘管瘢痕组织的走行及范围，查找确定瘘管瘢痕的边界，分别在瘘管瘢痕的上界、前界及下界用眼科向下剪钝性分离至颞筋膜，皮钳夹持瘘管瘢痕组织轻轻向后方提起，沿颞筋膜面将瘘管瘢痕从底部钝性分离，完成瘘管瘢痕上、前、下及底部的游离，最后分离后方耳轮软骨与瘘管瘢痕之间的组织，如两者粘连，用眼科剪锐性分离，若粘连过紧可剪除部分耳轮软骨膜，将瘘管瘢痕组织完全游离后整块取出。取出瘘管瘢痕后予0.9%氯化钠注射液冲洗术腔，术腔内放置引流条，用可吸收缝线对位缝合皮肤切口，调整引流条位置并缝合固定，用弹力绷带加压包扎3 d，待引流渗血停止后拔出引流条。

对照组采用单纯耳瘘切除术治疗：以梭形将瘘口周围皮肤切开，切口方向与长度可根据实际做出调整，切口设计需考虑多个病灶的切除。使用尖刀片切开真皮层，暴露后准确判断病灶和正常组织并行锐性分离，病灶表面皮肤尽可能保留。对于皮下组织以电切切开，便于止血，深入颞浅筋膜层表面，彻底切除感染瘢痕病灶(到正常组织边界)。在亚甲蓝着色标下寻找瘘管到盲端部位，将贴附于病灶的部分软骨一起切除，切除时注意保护颞浅血管，避免出血。术后冲洗病灶切口，放置引流条，缝合皮肤切口，妥善固定引流条，根据渗血停止情况确定引流条拔除时间。

观察指标：统计两组患者术后Ⅰ期愈合情况，术后随访1年，观察两组患者复发情况及并发症(伤口溢脓、皮肤红肿、伤口感染、耳郭畸形等)情况。Ⅰ期愈合标准：切口无感染、瘢痕，愈合良好。

统计学方法：数据应用SPSS 20.0 统计学软件分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

两组患者Ⅰ期愈合率比较：对照组患者Ⅰ期愈合率低于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者I期愈合率比较[n(%)]

两组患者随访1年后复发率、并发症发生率比较：随访1年后，对照组复发率与并发症发生率高于观察组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者随访1年后复发率、并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

先天性耳前瘘管属于先天性外耳疾病之一，感染后患者会出现瘙痒、红肿及溢脓等症状，多发于长期处于致畸环境中或有家族遗传史的人群。临床上绝大多数先天性耳前瘘管的瘘口为耳轮脚前的单一瘘口，感染后局部可形成脓肿，感染控制后在瘘口附近皮肤病变处留下大小不等的深红色或粉红色瘢痕。本文重点讨论此类临床上最常见的感染控制后瘢痕期先天性耳前瘘管的手术治疗。

手术时机选择：传统耳前瘘管手术治疗时机主要选择感染期红肿消退1～2 周后，分析原因主要是感染期间，患者的耳前瘘管肉芽会有增生，且局部组织出现水肿，一定程度上影响了瘘管的辨认，在此期间进行手术治疗极易损害周边正常组织和病变组织包膜，术后极有可能出现反复发作的情况，预后欠佳。近几年有学者提出先天性耳前瘘管感染或合并脓肿的最佳手术时机是急性感染控制后皮肤由鲜红色变暗红色的转折期，不需要切开排脓即可行手术切除[4]。理由是此时瘢痕组织未形成，瘘管组织与正常组织间形成的“坏死带”易于清除，有利于彻底摘除瘘管。但该时期手术局麻效果差，术中出血较多，解剖结构不易辨认，切口皮肤脆弱，缝合时容易裂开，术后复发率高。更重要的是，瘘管组织从病理学上证实本身就不存在连续性，该时期较重的炎性反应加大了手术过程对瘘管组织的断离概率，临床操作时极易将部分瘘管组织残留在术腔内导致术后复发[5]。除此之外，先天性耳前瘘管急性感染软组织蜂窝织炎期、感染范围大、皮肤切除过多的患者，并发软骨感染的概率较高，不适合在该时期开展手术。对于脓肿形成的病例，先行脓肿切开引流和抗炎治疗，再行手术切除有利于缩小手术创面，避免局部皮肤缺损过多。

在感染控制后的瘢痕期，局部皮肤红肿范围缩小，仅残留皮肤瘘口附近一处淡红色或暗红色区域，皮下瘘管周围的炎性组织萎缩将瘘管及其分支紧密包绕成团形成瘘管瘢痕，单纯将瘘管组织和瘢痕组织分开极度困难。但该瘘管瘢痕组织与周围正常疏松结缔组织存在解剖边界且易于钝性分离，暴露皮下组织后，可根据组织的颜色变化轻松找到上述两者间的边界，以瘘管瘢痕本身为指引对两者进行钝性分离，可将包绕瘘管及分支的整个瘢痕病变组织完整切除。本研究采用以瘘管瘢痕为标志的整块组织切除术对患者进行治疗，结果显示，观察组Ⅰ期愈合率显著高于对照组，1年后复发率、并发症发生率均低于对照组。由此表明，采用以瘘管瘢痕为标志的整块组织切除术治疗先天性耳前瘘管感染后瘢痕期可以提高Ⅰ期愈合率，减少并发症发生与复发风险，有利于促进患者早日康复。

手术根据皮肤瘢痕的大小及与瘘口的距离采用大梭形或双梭形切口，尽量将红色的皮肤瘢痕全部切除，防止病变组织在皮肤切缘附近残留。在瘢痕期炎症较轻，变色的皮肤面积较感染期明显缩小，因此，将变色的皮肤尽量切除有利于防止复发。

由于在耳前瘘管感染控制后瘢痕期，采用以瘘管瘢痕病变组织为标志的整块组织切除术，将少量正常组织包裹整个瘘管瘢痕病变组织一并切除，充分利用了合理的手术时机及手术技巧，因此所有病例术后无一例复发，无耳郭畸形等并发症。唯一发生术后感染原因是引流条与方纱粘连过紧，换药时将引流条牵扯出，绷断缝线，术口暴露感染所致[6]。此后将引流条稍缝合固定后未发生类似情况。

综上所述，耳前瘘管感染或脓肿愈合后必然会形成瘢痕，而且周围组织与瘘管粘连严重，手术分离存在很大困难，而临床上常见的正是这类患者。在瘢痕期以瘘管瘢痕病变组织为标志的整块组织切除术，能解决以上手术难题，手术切除病变组织彻底，术后不易复发，不需要显微镜等设备，临床上易于掌握，值得在基层推广应用。