2019年和2020年新疆石河子城区宫颈癌筛查结果对比研究

刘玉，韦艳，杨萍

宫颈癌是威胁女性健康的生殖系统恶性肿瘤。最新数据显示2020年全球宫颈癌新发病例60.4万，死亡病例34.2万，在全球范围内23个国家的发病率居于女性恶性肿瘤首位，同时是36个国家的女性首位肿瘤死亡原因，无论发病率还是死亡率，均排全球女性肿瘤第4位；而且宫颈癌的发病率与死亡率在全球分布差距极大，发展中国家的发病率和死亡率分别是发达国家的1.7倍与2.4倍［1］。2020年中国宫颈癌新发病例11.0万，死亡病例5.9万，无论是新发病例数还是死亡例数，均仅次于印度，是世界第二大宫颈癌疾病负担国家［2-3］。宫颈癌是唯一一个可实现三级预防的恶性肿瘤，有效地宫颈癌筛查可明显降低宫颈癌发病率和死亡率。相较于传统的宫颈细胞学检查，高危型人乳头状瘤病毒（hrHPV）检测作为宫颈癌的初筛具有灵敏度高及阴性预测值高的特点，且不同于细胞学检查对病理医师的依赖，人乳头状瘤病毒（HPV）检测仅需规范操作就可得到较为客观的结果［4］，尤其适合在病理医师稀缺的经济欠发达地区开展。新疆生产建设兵团第八师石河子市开展以HPV为初筛的宫颈癌筛查项目已有2年，现对筛查结果进行总结分析，以探索适合本地区的宫颈癌防控策略。

本研究背景：

（1）宫颈癌是严重威胁女性健康的生殖系统恶性肿瘤。近年来，基于检测手段的提高及生活方式的改变，我国宫颈癌发病率及死亡率呈上升及年轻化趋势。我国从2008年起开始进行大范围的宫颈癌筛查，项目取得了令人瞩目的成就，但也存在一定的问题，我国宫颈癌防治的工作仍有很大的空间。

（2）循证医学研究的深入使宫颈癌的筛查策略不断发生变化，2020年美国阴道镜和子宫颈病理学会发布了2019版《基于风险的宫颈癌筛查异常及癌前病变管理共识指南》，提出了“基于风险、精细化管理”原则。

本研究价值：

本研究对比了新疆石河子城区2019年和2020年宫颈癌筛查结果，得出与2019年相比，2020年宫颈癌筛查妇女人乳头瘤病毒（HPV）阳性率较2019年下降，感染主要类型也有所变化；同时还发现了今后需重点关注的人群——2020年30～39、40～49、50～59岁进行阴道镜检查的妇女中低级别鳞状上皮内病变（LSIL）阳性率上升，为本地区未来宫颈癌防治及癌前病变的精准化管理策略制定提供了一定数据支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2018年12月至2020年6月在石河子市妇幼保健院、石河子市人民医院和石河子大学医学院第一附属医院以HPV为初筛的46 994例石河子城区妇女的宫颈癌筛查数据。根据新疆生产建设兵团妇女“两癌筛查”管理规定，2019年已行宫颈癌筛查妇女，2020年不再进行宫颈癌筛查。宫颈癌筛查人群纳入标准：（1）30～65岁；（2）有性生活史；（3）自愿参加筛查，签署知情同意书。排除标准：（1）既往有宫颈异常病变；（2）有子宫全切术或宫颈切除手术史；（3）妊娠期或哺乳期。

1.2 研究方法

1.2.1 HPV取样及检测方法 非月经期间采样，要求采样前至少3 d内无阴道内用药，采样前至少1 d无性生活。专用采样刷伸入受检者宫颈口内2～3 cm，同一方向旋转3圈，停留10 s，然后将刷头置入洗脱管中，样品按编号做好标记。采用核酸扩增分型检测方式提供包括15种hrHPV具体类型信息，分别为HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、53、58、59、66、68型及部分低危型HPV类型。

1.2.2 薄层液基细胞学检测（thinprep cytologic test，TCT）取样及检测方法 培训过的专科医生将取样刷平行置宫颈口内，确保取样刷仅剩最两边的刷毛在子宫颈外。顺时针旋转3～5圈，避免过度用力或圈数太多导致出血而干扰结果判读。将刷头取出后尽快置入洗脱液中，均匀洗涮数次，做好封闭工作。瓶身备注受检者编号。由高年资病理科医生制片并按照贝塞斯达（Bethesda）报告系统将结果分级如下：正常（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、未明意义的非典型鳞状细胞（atypical squamous of undermined significance，AS-CUS）、不典型腺细胞（atypical glandular cells of undermined significance，AGC）、不除外高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞（atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、 高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、原位腺癌（adenocarcinoma insitu，AIS）。

1.2.3 阴道镜检查及宫颈组织活检病理诊断 由当地具有经验且经过培训的妇科医生完成。在宫颈癌筛查流程中，出现以下情况需进一步转诊检查：（1）HPV检测为16、18型阳性者，需直接转诊阴道镜检查；（2）非HPV 16、18型的其他亚型阳性者需进一步行TCT检测，如TCT检测报告≥AS-CUS者则转诊阴道镜检查。若阴道镜下可见可疑病变，则取活检，送病理检查。病理诊断分为炎症/湿疣样病变（简称为湿疣）、LSIL、HSIL和宫颈浸润癌（cervical carcinoma，CC）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2019年和2020年宫颈癌筛查总体情况概述及对比 2019年石河子城区行宫颈癌筛查的妇女18 378例，2020年28 616例，2年共计46 994例。2年共检出LSIL 205例、HSIL 141例、CC 15例，分别占筛查总人数的0.44%、0.30%、0.03%。筛查流程及具体数据见图1。

图1 2019年和2020年石河子城区宫颈癌筛查流程及结果Figure 1 Process and results of cervical cancer screening for women from Shihezi urban areas in 2019 and 2020

2019年和2020年均有部分HPV或TCT检测结果异常需行进一步筛查而未完成最终筛查的妇女，完成最终筛查者44 746例。2019年和2020年完成宫颈癌筛查的妇女分别有16 967例、27 779例，占2019年和2020年总筛查人数的92.37%、97.07%，2020年宫颈癌筛查完成率高于2019年，差异有统计学意义（χ2=554.988，P<0.05）；2年宫颈癌筛查完成情况详见表1。

表1 2019年和2020年宫颈癌筛查完成率比较Table 1 Completion rates of 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2.2 2019年和2020年宫颈癌筛查HPV阳性率及其在不同年龄阶段的分布对比 2019年和2020年共检出HPV阳性5 992例，占总筛查人数的12.75%（5 992/46 994）。在HPV阳性人群中，HPV 16、18型阳性者共占18.55%（1 112/5 992），其他亚型阳性者占81.45%（4 880/5 992）。

2019年宫颈癌筛查HPV阳性率为15.32%（2 816/18 378），2020年 HPV阳性率为11.09%（3 176/28 616）；2020年宫颈癌筛查HPV阳性率低于2019年，差异有统计学意义（χ2=179.480，P<0.05）。2019年、2020年宫颈癌筛查HPV单一类型阳性率分别为11.38%（2 092/18 378）、9.34%（2 674/28 616），多种类型阳性率为3.94%（724/18 378）、1.75%（502/28 616）；2020年宫颈癌筛查HPV单一类型阳性率、多种类型阳性率均低于2019年，差异有统计学意义（χ2值分别为51.042、210.325，P均<0.05）。

2年不同年龄段宫颈癌筛查妇女HPV阳性率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；40～49、50～59、60～65岁宫颈癌筛查妇女HPV阳性率高于30～39岁，差异有统计学意义（P<0.008）；50～59、60～65岁宫颈癌筛查妇女HPV阳性率高于40～49岁，差异有统计学意义（P<0.008）；60～65岁宫颈癌筛查妇女HPV阳性率高于50～59岁，差异有统计学意义（P<0.008），见表2。

表2 2年不同年龄段宫颈癌筛查HPV阳性率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of HPV prevalence in different age groups of women from Shihezi urban areas

相较于2019年，2020年30～39、40～49、50～59、60～65岁宫颈癌筛查妇女HPV阳性率均有下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 2019年与2020年不同年龄段宫颈癌筛查HPV阳性率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of HPV prevalence in cervical cancer screening for different age groups in 2019 and 2020

2.3 2019年和2020年HPV阳性人群中hrHPV阳性类型分布 2年筛查均采用HPV分型检测技术作为初筛手段。2019年单一hrHPV感染类型及阳性率从高到低排列位于前5位的分别是：HPV 52型、HPV 16型、HPV 53型、HPV 51型和HPV 39/HPV 68型。2020年前5位分别是HPV 52型、HPV 16型、HPV 58型、HPV 53型和HPV 66型。对比2年的结果，可以看出在石河子城区宫颈癌筛查人群中，最常见的hrHPV感染类型为HPV 52型，其次是HPV 16型。而2年HPV 18型感染均排在第11位，阳性率分别为3.15%和1.76%，见表4。

表4 2019年和2020年HPV阳性人群中高危型HPV阳性类型分布〔n（%）〕Table 4 Prevalence of different genotypes of HPV in HPV-infected participants of 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2.4 2019年与2020年宫颈癌筛查阴道镜检查结果比较2019年和2020年分别有375例、609例妇女进行阴道镜检查，2020年宫颈癌筛查中病理诊断为炎症/湿疣、LSIL者所占比例低于2019年，差异有统计学意义（P<0.05）。2019年和2020年宫颈癌筛查中病理诊断为HSIL、CC、HSIL及以上者所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 2019年与2020年阴道镜检查病检结果〔n（%）〕Table 5 Colposcopic biopsy results of women from Shihezi urban areas as participants of 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2.5 2019年与2020年不同年龄段阴道镜检查结果比较 2020年30～39、50～59岁进行阴道镜检查的妇女炎症/湿疣阳性率低于2019年，差异有统计学意义（P<0.05）；2019年与2020年40～49、60～65岁进行阴道镜检查的妇女炎症/湿疣阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

表6 2019年与2020年不同年龄段炎症/湿疣阳性率比较〔n（%）〕Table 6 Prevalence of inflammation/condyloma in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2020年30～39、40～49、50～59岁进行阴道镜检查的妇女LSIL阳性率高于2019年，差异有统计学意义（P<0.05）；2019年与2020年60～65岁进行阴道镜检查的妇女LSIL阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表7。

表7 2019年与2020年不同年龄段LSIL阳性率比较〔n（%）〕Table 7 Prevalence of low-grade squamous intraepithelial lesion in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2019年与2020年30～39、40～49岁、50～59、60～65岁进行阴道镜检查的妇女HSIL、CC阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表8～9。

表8 2019年与2020年不同年龄段HSIL阳性率比较〔n（%）〕Table 8 Prevalence of high-grade squamous intraepithelial lesion in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

表9 2019年与2020年不同年龄段CC阳性率比较〔n（%）〕Table 9 Prevalence of cervical carcinoma in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

3 讨论

新疆生产建设兵团第八师石河子市宫颈癌筛查项目已进行了2年，对2年的筛查数据进行分析和比较，评价宫颈癌筛查项目的实施效果和总结异常筛查结果的变化情况，有望为改进筛查项目实施质量提供理论依据，以更好地实现对宫颈癌的早诊早治。

足够大的覆盖率和参与率是宫颈癌筛查项目有效性的基本保证。2020年11月世界卫生组织（WHO）发布了《加速消除宫颈癌全球战略》，我国积极响应倡议并首次提出承诺消除宫颈癌［5］。这要求在2030年实现“90-70-90”目标，即90%的15岁以下女孩能接种HPV疫苗，70%的35～45岁女性接受过高质量的宫颈癌查，90%的确诊宫颈病变女性得到治疗［5］。石河子地区目前尚未开展免费宫颈癌疫苗接种试点项目，但新疆生产建设兵团自2019年起开始实施由政府主导的大规模免费宫颈癌筛查项目。本研究结果显示筛查伊始女性的参与率并不理想，在2019年转诊过程中最多时有一半的人群流失，而2020年流失情况明显有所改善，在这个过程中，社区基层卫生医疗机构发挥了极其重要的作用，多途径的宫颈癌筛查健康教育知识普及和筛查过程中对异常筛查结果人群积极的管理和随访使得本地区各个筛查阶段的参与率明显提高。有研究表明，缺乏“两癌”知识和社会支持、地理交通因素、筛查时间场地安排、承担筛查的医疗机构的资质及权威性、筛查氛围影响了妇女参与筛查［6］。结合本地区实际情况找出影响妇女筛查积极性的相关因素并采取对应的干预措施，是今后开展筛查工作的要点。

在经济水平、文化习惯和生活方式的影响下，HPV筛查结果可能会表现出一定的地域和人群差异。本次石河子城区2年宫颈癌筛查HPV总阳性率为12.75%（5 992/46 994），2019年和2020年HPV阳性率分别为15.32%（2 816/18 378）和11.09%（3 176/28 616），呈现出下降趋势。我国一项大型多中心横断面流行病学调查研究显示，全国范围内普通人群HPV阳性率为11.00%［7］，提示石河子城区HPV阳性率水平与全国平均水平基本持平；但该研究还显示随着筛查逐年推进，HPV阳性感染率呈现上升趋势，本研究结果与之相反，考虑原因可能为本地区开展宫颈癌筛查项目后，经过社区基层卫生机构的宣传教育，本地区筛查目标人群相关方面的卫生保健知识水平提高，HPV阳性率得到有效控制。此外，本研究结果显示，石河子城区2年宫颈癌筛查项妇女的HPV阳性率随年龄增加而升高，高峰年龄段在60～65岁。多项研究显示，国内部分地区及其他发展中国家HPV感染率在不同年龄组的分布中呈“双峰”趋势，即在<25岁及≥45岁出现感染率高峰［8-10］。而一项关于我国一般人群HPV阳性率的大样本、多中心的汇总性分析显示，对>45岁的阳性人群进一步进行亚组分析，发现60～65岁人群HPV感染率最高［11］，本研究结果与之一致，这可能是由于绝经后妇女雌、孕激素水平降低，其对宫颈及阴道的保护亦减弱，从而导致对病毒的清除能力减弱［12］，且在经济落后的地区老年妇女卫生保健意识更为薄弱，同时缺少广泛性的宫颈癌筛查，因此提示卫生系统更应重视、加强对绝经后女性群体宫颈癌的筛查与防治工作。

与HPV感染率相类似，HPV类型分布也存在地区差异，了解本地区HPV流行趋势对于因地制宜制订宫颈癌防治策略具有重要意义。本研究结果显示，石河子城区2年宫颈筛查中HPV阳性人群中最常见的亚型前2位为HPV 52型和HPV 16型，后3位类型及排序在2019年与2020年不同；HPV 18型非本地区主要流行类型，2年排位均为第11位。一项荟萃分析显示，我国女性人群HPV感染常见的高危型为HPV 52、16、58、33、18型［13］。HPV 52、16型也是本地区最常见的感染类型，与上述研究结果相同。研究显示，HPV感染类型在不同地区、不同人群以及不同级别的宫颈上皮内瘤变中分布不同［14］，而目前我国批准的即使是覆盖类型最广HPV九价疫苗对本地区某些主要流行的感染亚型也未包括在内，其他地区较为流行且致癌性较强的HPV 18型不是本地区最主要的流行类型［15-16］，这也对疫苗覆盖类型的扩展研发提出了新的要求。

宫颈癌筛查结果异常的人群规范化、长期化管理以及随访是宫颈癌防治过程的重中之重，也是基层妇女卫生保健体系建设中的薄弱环节。本研究结果显示，2020年30～39、40～49、50～59岁进行阴道镜检查的妇女LSIL阳性率高于2019年，宫颈病变检出率的上升证明了宫颈癌筛查项目的有效性，同时也对后续社区管理工作提出了新的要求。根据我国最新宫颈癌筛查异常结果管理指南［17］，这部分人群应在6～12个月后再次进行HPV及细胞学的联合检查，若LSIL阳性持续2年则考虑转诊上级医院进行手术治疗。这需要进一步深化宫颈癌防治健康知识教育，让筛查结果异常的妇女知晓继续筛查的重要性和意义，提高依从性，同时也需要建立宫颈癌筛查健康档案，严密地随访，最大限度地减少“筛而不查，查而不治”的出现。这对基层医疗机构来说是一个新的挑战，需要政府进一步提高对基层医疗机构的重视，加大社区医疗卫生投入及完善人员的配备及培训。

本研究未能收集婚育史、孕产次、性生活史、HPV疫苗接种情况及经济水平等相关信息，无法分析这些因素对宫颈癌筛查结果的影响，同时收集的数据中缺少周边乡镇和农村的筛查结果，无法进行对比，不能全面反映石河子地区的宫颈癌筛查情况，且数据收集时间年限较短，无法进行趋势的统计学分析，但本地区宫颈癌筛查项目仍在继续，以上不足也是未来研究的方向。

综上所述，石河子城区宫颈癌筛查工作完成情况逐步改善。随着宫颈癌筛查工作的进一步推进，2020年和2019年相比，宫颈癌筛查人群的HPV阳性率下降，感染的主要类型也有所变化。2年最终完成阴道镜检查的人群中，30～59岁年龄段的人群宫颈低级别病变的检出率出现上升趋势。

作者贡献：刘玉提出研究思路，设计研究方案，进行统计学分析，负责结果的分析与解释，撰写论文初稿；刘玉、杨萍进行研究的实施与可行性分析；刘玉、韦艳进行数据收集、采集、清洗、绘制图表等，数据整理；杨萍进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。所有作者确认论文终稿。

本文无利益冲突。