布地奈德联合桉柠蒎在促进慢性鼻窦炎患者快速康复中的作用*

蔡靖，盛菊萍，陆赛男，杨男男，曹慧，张洁***

(1 江苏省如皋市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，如皋 226500；南通大学附属医院2 耳鼻咽喉头颈外科，3 麻醉手术科)

慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)患者在保守药物治疗无效的情况下往往会选择标准外科干预——功能性鼻窦镜手术(endoscopic sinus surgery,ESS)。但对于大多数患者来说，手术只是漫长治疗的开始，应根据CRS 的病理生理机制进行长期的定期随访和持续的药物治疗。术后治疗可分为3 个阶段：术腔清洗、黏膜转归和上皮化。在此期间合理选择填塞材料和有效的药物治疗是预防CRS 复发的关键。本研究选择150 例ESS 术后患者进行前瞻性研究，观察应用布地奈德混悬液浸润的纳吸棉填塞术腔辅以桉柠蒎肠溶软胶囊干预，对患者术后恢复疗效的影响，为ESS 术后的精准治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2019 年3 月—2020 年3月在南通大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科行ESS 且完成随访的CRS 患者150 例，其中男72 例，女78例；年龄21～63 岁，平均39 岁；病程3～32 年，平均9年。CRS 不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP) 49 例，CRS 伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP) 101例，其中复发性鼻息肉15 例，复发性鼻窦炎5 例，伴变应性鼻炎24 例。排除标准：(1)合并肝肾功能障碍等基础疾病或免疫系统疾病；(2)合并躁狂或抑郁等精神疾病。随机分为5 组，每组30 例，5 组患者年龄和性别差异无统计学意义(P＞0.05)。根据2018 年《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》[1]，所有患者在保守药物治疗无效的情况下进行外科干预。该研究获得南通大学附属医院医学伦理委员会批准(伦理号：2019-L089)，患者均知情同意。

1.2 治疗方法 全部患者在全身麻醉下由同一术者完成ESS，采用Messerklinger 术式，视不同病情开放鼻窦，在清除炎性病变的基础上保留正常黏膜。术毕根据术腔大小，A 组置入膨胀海绵填塞；B、D 组置入纳吸棉填塞[2]；C、E 组采用布地奈德混悬液浸润的纳吸棉填塞[3]。D、E 组在填塞基础上联合桉柠蒎肠溶软胶囊口服，即术后第2 天起，300 mg/次，tid，连续服用3～4 周后改为300 mg/次，bid，连续2～4 周。

术后未口服特殊药物，5 组患者均在术后72 h清理止血材料及分泌物，观察鼻腔无活动性出血即出院。2 周后常规局部使用布地奈德鼻腔喷剂，辅以生理性海水冲洗，于术后第2 周、1 个月、2 个月、3个月返院做鼻内镜下鼻腔清理，随访至术后1 年。

1.3 观察指标

1.3.1 心理状态评价 采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)分别评估患者术后1 d 和3 d焦虑和抑郁程度[4]。根据中国常模，SAS 和SDS 标准分的分界值分别为50 分和53 分，分数越高提示心理状态越差。

1.3.2 主观病情评估 采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评估患者术后1、2、3 d 和1 周的病情严重程度，＞5 分提示患者生活质量受到影响。

1.3.3 客观病情评估 (1)鼻内镜检查量化评估：采用Lund-Kennedy 评分法[5]，对患者术后2 周、1 个月及2 个月时的内镜下鼻腔鼻窦黏膜恢复水平进行量化。(2)嗅觉障碍：采用日本T&T 标准嗅觉测试法评估患者术后第2 周、1 个月及2 个月时的嗅觉功能，分值为-2～5，嗅觉功能差则评分高。(3)鼻腔阻力[6]：术后2 周、1 个月及2 个月时以鼻阻力仪(美国ICS公司Mastr-PF2001 型)测定鼻气道阻力。(4)术后出血量比较：术毕72 h 清理术腔，收集止血材料和棉球，称重减去原材料的重量后按血液比重1.05 换算成mL，即出血量/mL=重量差/1.05。(5)复发：达到痊愈标准后再次发生鼻塞、黏脓涕、头面部胀痛及嗅觉减退等症状。内镜下鼻黏膜有充血、水肿或息肉样变，CT 示鼻腔和副鼻窦黏膜炎性病变。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，定量资料以表示，采用独立样本q 检验，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SAS和SDS 评分 仅术后1 d 时，B、C、D、E 组患者的SAS 评分均低于A 组(均P＜0.05)，但SDS 评分与A 组差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 5 组患者术后SAS 及SDS 评分比较(,分,n=30)

表1 5 组患者术后SAS 及SDS 评分比较(,分,n=30)

2.2 VAS 评分与Lund-Kennedy 评分 术后1～2 d时B、C、D、E 组的VAS 评分均较A 组低(均P＜0.05)，术后3 d 和1 周时E 组VAS 评分优于D 组(P＜0.05)；术后2 周时B、E 组分别与C、D 组的Lund-Kennedy评分差异均有统计学意义(均P＜0.05)，术后1、2 个月时E 组较C、D 组Lund-Kennedy 评分低(P＜0.001)，见表2。

表2 各组患者不同时间点VAS 评分及Lund-Kennedy 评分比较(,分,n=30)

表2 各组患者不同时间点VAS 评分及Lund-Kennedy 评分比较(,分,n=30)

2.3 嗅觉障碍、鼻腔阻力评分 相比A 组，B、C、D、E 组对嗅觉功能的恢复在各个时期均有促进作用(P＜0.05)；而E 组比A、B、C、D 组在术后2 周及2 个月时嗅觉功能的恢复更显著(P＜0.05)；相比A组，B、C、D、E 组对鼻腔阻力的降低在术后2 周及1 个月均有促进作用(P＜0.05)，E 组较B、D 组在各个时期的鼻腔阻力低(P＜0.05)，见表3。

表3 5 组患者嗅觉障碍和鼻腔阻力比较(,n=30)

表3 5 组患者嗅觉障碍和鼻腔阻力比较(,n=30)

2.4 术后出血量及复发率 术后72 h 的鼻腔出血量B、C、D、E 组少于A 组(P＜0.05)，术后1 年5 组患者复发率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 5 组患者术后72 h 出血量及术后1 年复发率比较(,n,%)

表4 5 组患者术后72 h 出血量及术后1 年复发率比较(,n,%)

3 讨 论

CRS 是病程持续12 周以上发生于鼻黏膜和副鼻窦的广泛、弥漫的炎症反应，在欧洲和美国的成人患病率＞10%。作为耳鼻咽喉科的常见病，中国人群的患病率为8%[7]，这意味着约有1.07 亿人患有CRS，给个人、家庭、社区和整个社会造成巨大的健康和经济负担。常见的症状包括鼻塞、头痛、脓涕和嗅觉减退。这些症状还可能导致压力相关情绪障碍，表现为抑郁和焦虑。当CRS 药物治疗失败时，应考虑手术治疗。外科干预的主要目的是去除炎症组织，并在鼻窦中形成更大的开口，以优化术后局部用药的输送。事实上，持续的药物综合治疗以及科学的术腔护理对于术后恢复至关重要。

本研究表明，术腔填塞材料的选择会影响ESS术后的黏膜恢复。膨胀海绵和纳吸棉是最常用的两种填塞材料。膨胀海绵在临床应用广泛，优点是止血效果好，缺点是取出费力，易造成二次出血。新一代的可降解亲水性止血材料——纳吸棉的优点是膨胀性强、鼻黏膜反应轻、容易清除。本研究结果提示，相较于膨胀海绵组，填塞纳吸棉组的患者鼻腔舒适度更高，焦虑情绪少，精神恢复更快。同时，膨胀海绵的物理性压迫和机械填塞往往会导致鼻黏膜水肿，增加鼻腔阻力，延缓嗅觉恢复。

作为CRS 的一线治疗药物，糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制的作用。布地奈德混悬液是一种吸入糖皮质激素，具有减轻组织水肿、防止囊泡和肉芽生长以及促进术腔黏膜上皮化的作用。早期局部布地奈德术腔浸润对黏膜水肿的治疗具有积极意义，可以促进鼻腔通气和嗅觉恢复，是一种安全、便捷、有效的方法。近年研究[5]表明，黏液纤毛清除系统的恢复在促进术后黏膜上皮化进程中起着重要作用。桉柠蒎肠溶软胶囊是治疗CRS 的首选辅助药物，它的有效成分为桉油精、柠檬烯及α-蒎烯，一方面可以降低血清中肿瘤坏死因子α 等炎性因子，另一方面还可在镇痛的同时促进黏液排出。本研究结果提示，桉柠蒎肠溶软胶囊在术后黏膜上皮化中存在积极作用，且可促进患者术后嗅觉的远期恢复。

目前，CRS 的局部用药治疗一直具有挑战性，A.L.SCHILLING等[8]研究开发出一种热反应性水凝胶系统，用于长效糖皮质激素向副鼻窦的输送。借助家兔模型成功阐明该系统可进行持续的生物活性类固醇激素给药，以减少鼻腔炎症，然而，尚缺乏相关临床验证。关于其他糖皮质激素洗脱药物支架的使用[9]，国内也鲜有报道。

事实上，很多CRS 患者的药物管理和标准外科干预的效果并不好，CRS 病理分型的确定有助于为该患者群体提供生物制剂[9]和个性化治疗。目前国际上缺乏统一的分型标准，Z.M.SOLER等[10]研究表明，基于嗅裂黏液生物标记的聚类分析也许可以预测嗅觉方面的治疗效果。S.C.PAYNE等[11]研究表明，与非嗜酸性CRSwNP 相比，嗜酸性CRSwNP 患者的黏膜固有层更易水肿，纤维化更少，且胶原沉积减少。结果表明通过调节CRS 免疫和炎症的关键因素，可以识别CRS 的病理分型，提高基于内型驱动的精准医疗的发展。

综上所述，用含有布地奈德混悬液的纳吸棉填塞术腔联合桉柠蒎肠溶软胶囊干预治疗效果好，可以降低患者心理负担，促进术后恢复，值得临床推广。