术前红细胞平均血红蛋白浓度联合中性粒细胞-淋巴细胞比值与胃癌手术切除患者预后的关系*

李国兴，李静，张珣磊，江晓晖，张陈霏，赵文静***

(江苏省南通市肿瘤医院，南通大学附属肿瘤医院1 胃肠外科，2 肿瘤研究所，3 肿瘤内科，南通 226361)

胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，虽然其发病率在过去几十年中稳步下降，截至2020 年，全球仍有超过100 万新发胃癌患者和76.9 万死亡病例[1]。手术切除是胃癌的主要治疗手段，尽管诊断和治疗方法的发展已经使早期胃癌获得了长期生存的预期效果，但大多数患者在切除后仍会发生复发和转移，导致5 年生存率低下[2]。由于患者个体状况和疾病进展程度不同，胃癌患者应接受个体化治疗方案。因此在治疗前必须考虑危险分层，探索新的生物标志物对指导胃癌患者个体化治疗以及预测患者的预后有重要意义。

营养状态、炎症及免疫状态与胃癌的进展、疗效和预后密切相关[3]。一些术前评分系统在评估营养风险、术后化疗效果以及预测患者预后上发挥重要作用，如控制营养状况(controlling nutritional status,COUNT)和预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI)等营养指标可以预测胃癌患者的预后及疗效[4-5]，另外，术前外周血红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、红细胞压积(hematocrit,HCT)，平均红细胞体积(mean corpuscular volume,MCV)、红细胞平均血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)可以作为癌症预后的生物标志物[6]。MCV 和MCHC最近被作为食管癌和胃食管结合部癌患者预后的标志物[7]，但MCHC 与胃癌患者不同发病部位的相关性及对患者的预后价值尚不清楚。淋巴细胞在细胞介导的免疫反应中起着关键作用，并被认为通过诱导细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖、侵袭和迁移来启动细胞毒性免疫反应[8]，多个与淋巴细胞综合评估相关的全身炎症及免疫反应指标如血小板淋巴细胞比值(plateletto-lymphocyte ratio,PLR)、淋巴细胞单核细胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)、中性粒细胞-淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)[9]等已被证明在多种癌症中发挥重要的预后作用。

本研究回顾性分析胃癌接受根治性切除患者的队列资料，并探讨术前MCHC 联合NLR 对胃癌预后的价值，为基于炎症和营养的预后评分提供新的生物标志物证据，指导判断患者的临床预后，使患者从中受益。

1 对象和方法

1.1 研究对象 回顾性收集2007 年1 月—2013 年12 月在南通市肿瘤医院接受胃切除术的胃癌患者205 例。本研究经南通市肿瘤医院医学伦理委员会批准(2020-A06)，并根据1964 年《赫尔辛基宣言》及其修正案的伦理标准进行，所有患者均签署知情同意书。病理均为腺癌，大多数进展期胃癌患者使用基于5-氟尿嘧啶的化疗方案，包括奥沙利铂联合希罗达或S-1 方案。排除标准：(1)新辅助化疗史；(2)术前无血常规检查数据；(3)部分病理参数缺失；(4)其他病理类型；(5)残胃癌。最终182 例患者入组。

1.2 随访 随访时间从手术起至2019 年11 月30日。通过医院随访系统、查阅病历资料及电话随访的方式获得无疾病生存期(disease-free survival,DFS)及总生存期(overall survival,OS)。OS 为患者手术至死亡的时间，DFS 为手术到确诊局部复发或远处转移的时间。

1.3 MCHC 和NLR 的截短值及分组 在初始诊断时收集MCHC 和NLR 数据。NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数。通过受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线确定最合适的截短值，选择最大约登指数(敏感性+特异性-1)作为最佳临界点，根据临界值将患者进行分组，并比较曲线下面积(area under the curve,AUC)的差异。

1.4 统计学方法 使用IBM SPSS 25.0 软件进行统计分析。Kaplan-Meier 法计算累积DFS 和OS，对数秩检验评估各组间差异。参数间数据采用χ2检验、Student t 检验和Fisher 精确检验。评估标志物表达之间的相关性采用皮尔逊相关系数或斯皮尔曼系数。通过单变量和多变量Cox 比例风险回归模型计算独立预后因素。所有统计检验均为双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 NLR 和MCHC 与临床病理参数间的关系 182例患者年龄27～83 岁，中位年龄63 岁；中位生存期44 个月；手术方式：近端胃大部切除62 例，远端胃大部切除102 例，全胃切除18 例；术前MCHC 为209～395 g/L，中位值为332 g/L。根据ROC 曲线分析和约登指数确定临界值为339.5 g/L，分为＞339.5 g/L组和≤339.5 g/L 组。除胃手术方式和TNM 分期(P＜0.05)外，其他临床病理特征与MCHC 无关。NLR 根据临界值分为＞2.619 组和≤2.619 组。NLR 的水平与肿瘤大小和淋巴结转移相关(P＜0.05)，而与性别、年龄、分化程度、肿瘤部位、溃疡、手术方式、组织分型、浸润深度、远处转移、TNM 分期、血管浸润或神经周围浸润无显著相关性，见表1。

表1 胃癌患者MCHC、NLR 与临床病理参数的关系

2.2 MCHC、NLR 以及MCHC-NLR 评分与胃癌患者预后的关系 本研究存活92 例(50.55%)，中位OS为42.00 个月(0.25～92.53 个月)，中位随访时间74.42个月。Kaplan-Meier 生存曲线分析表明，MCHC＞339.5 g/L 组患者OS 和DFS 较差(P=0.004,P＜0.001)；而研究队列中NLR＞2.619 组OS 和DFS 明显高于NLR≤2.619 组(P＜0.001,P=0.012)，见图1。

图1 MCHC 和NLR 分别与OS 和DFS 关系的Kaplan-Meier 生存曲线图

为全面评估胃癌患者的营养状况和全身炎症反应，将MCHC-NLR 评分设定为0～2 分：2 分，MCHC＞339.5 g/L 和NLR＞2.619；1 分，MCHC＞339.5 g/L 或NLR＞2.619；0 分，MCHC≤339.5 g/L 和NLR≤2.619。MCHC-NLR 得分为0、1、2 分的患者分别为51 例、100 例和31 例。根据ROC 曲线分析，MCHC-NLR 评分具有更高的敏感性和特异性，AUC 也大于MCHC和NLR。多变量分析显示，MCHC-NLR 2 分患者的OS 低于其他患者(37 个月vs 58 个月vs 77 个月,P＜0.001)，见图2。

图2 MCHC-NLR 水平与OS 和DFS 关系的生存曲线

Cox 单因素分析临床病理参数对胃癌预后的影响，结果显示肿瘤大小、手术切除方式、组织分型、淋巴结转移、TNM 分期、血管侵犯、MCHC、NLR 以及MCHC-NLR 是胃癌手术切除患者OS 的危险因素，见表2。Cox 多因素回归分析显示TNM 分期和MCHC-NLR 是胃癌手术切除患者OS 和DFS 的独立预后因素，见表3。

表2 胃癌患者OS 和DFS 的单因素Cox 回归分析

表3 胃癌患者预后多因素Cox 回归分析

3 讨 论

3.1 营养、炎症、免疫指标与胃癌预后的关系 癌症相关的营养不良与各种临床结局密切相关，包括生活质量差、化疗反应降低以及辅助治疗期间严重毒性的发生率，尤其是胃肠道恶性肿瘤[10]。胃癌患者营养不良的风险很高，易发生恶液质且预后不良。更重要的是，营养不良患者出现不良临床结果的风险更大，包括接受胃切除术的胃癌患者并发症发生率更高，生存率更低[11-12]。目前，术前营养指标在预测胃癌术后生存率和并发症(如手术部位感染)方面具有更好的作用[13]。在各种恶性肿瘤中，营养状况和全身炎症反应与肿瘤预后显著相关[14-16]。MCH、MCV、MCHC、Hb、Hct 是反映营养和贫血状况最广泛和最常用的标志物，与胃癌患者的长期生存和预后有关[17]。其中MCH、MCV、MCHC 常用于快速评判贫血类型，MCH、MCV、MCHC 的显著增高提示巨幼细胞性贫血伴叶酸和维生素B12 缺乏[18]。研究[19-20]表明，处于失代偿期肝硬化的肝肾综合征患者，MCHC 增高提示较差的预后；MCHC 与肿瘤大小及预后密切相关，在口腔肿瘤中，MCHC 随着肿瘤增大而显著增加；肿瘤大小与MCH 和MCHC 的正相关反映了溶血和贫血导致的骨髓快速代偿性再生。在胃食管交界癌中，术后MCV升高表明预后更差[7]。

本研究结果表明术前MCHC 是预后的独立危险因素，MCHC＞339.5 g/L 提示胃癌患者OS 和DFS较差。综合考虑系统性炎症和营养不良影响胃癌患者预后，本研究首次探讨了MCHC-NLR 在癌症患者中的预后价值，术前MCHC-NLR 评分越高，肿瘤进展风险越高，预后越差。

3.2 MCHC 与胃癌手术切除方式的相关性 本研究发现胃癌患者术前MCHC 水平与手术切除方式密切相关，单因素分析提示胃癌手术方式是影响患者OS 和DFS 的危险因素之一。胃癌手术方式的选择是根据肿瘤的位置及病变范围决定的。本研究中近端胃切除62 列(34.07%)，远端胃切除102 例(56.04%)，其余18 例为全胃切除。保留远端残胃可以增加食物储量有利于维生素B12 的吸收；食物通过十二指肠路径可刺激消化液分泌，有利于改善患者术后营养状况及血红蛋白水平；远端胃大部切除术后近远期并发症要少于全胃切除术；有研究[21-22]报道近端胃切除保留残胃的双通道重建治疗胃上部肿瘤的安全性与全胃切除Rou-en-Y 吻合相仿，但双通道重建患者术后远期具有更高的Hb 和维生素B12 水平[23]。因此，胃癌手术方式与MCHC 以及营养状态具有一定的相关性。

3.3 MCHC、NLR 升高与胃癌患者预后不良的相关性 MCHC病理性升高导致疾病预后不良的相关机制尚不十分清楚。在某些类型的癌症如肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾癌等中，因肿瘤使促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)呈非代偿性增加导致MCHC 升高。而EPO 作为一种多效性细胞因子，调节红细胞生成、血管生成和增殖，可缓解癌症患者化疗引起的贫血[11]。基于红系造血刺激剂可以通过典型的EPO 受体和EphB4 提高对癌细胞的生长刺激作用[12]，从而影响肿瘤患者的总体生存。因此，研究术前MCHC的表达对于胃癌患者的治疗具有提示意义。

NLR 与胃癌患者长期和短期预后、新辅助化疗疗效、化疗反应、远处转移密切相关，NLR 可联合其他指标如PLR、Hb、LMR 等共同预测胃癌患者的预后[24-26]。本研究中术前NLR 是胃癌患者OS 和DFS的独立预测因素，Cox 回归分析中高水平NLR 预测胃癌患者的OS 和DFS 较差。NLR 是基于炎症和免疫状态的评估指标，淋巴细胞计数在癌症患者中易受到液体潴留、脱水等因素的影响。本研究中，MCHCNLR 的AUC 面积明显优于MCHC、NLR，Cox 多因素分析结果表明联合MCHC 和NLR 的预后指标较单用MCHC 更准确。此外，TNM 分期和淋巴结转移是传统的临床病理因素，对患者的预后有很强的预测作用。

本研究有一些潜在的局限性：(1)未涵盖其他潜在的混杂因素，包括特异性肿瘤标志物和营养指标，如白蛋白、球蛋白或胆固醇。(2)样本量较小，且未采用多中心样本研究，缺少训练集和验证集来验证研究结果的准确性。

总之，胃癌患者高MCHC、NLR 与较差的OS 和DFS 相关，高MCHC-NLR 评分与相对较高的肿瘤进展风险和较差的预后显著相关。术前MCHC-NLR对胃癌手术切除患者预后具有一定的预测意义，且易应用于临床。此外，更大规模多中心前瞻性研究以及训练集和验证集研究将更准确地评判MCHCNLR 在可切除胃癌患者中的预后作用。