肺结节定位针在肺小结节术前定位中作用的临床研究

李春龙，陈立洲，黄 锐，祁 志，万豪光

(江苏省盐城市第三人民医院介入放射科，盐城 224001)

随着低剂量螺旋CT 在肺癌筛查中的广泛应用，肺磨玻璃小结节检出率明显增高[1]。高度怀疑为恶性病变的肺小结节，常采用电视胸腔镜(video-assisted thoracic surgery,VATS)手术治疗。但当肺磨玻璃结节较小(＜10 mm)或位置较深时，术中定位较困难，造成肺结节病变漏切或切除范围不够。临床采用多种定位方法，如CT 引导下使用Hookwire 定位、弹簧圈定位、肺结节定位针定位等。其中CT 引导下的Hookwire 定位是目前最普遍的定位技术，但其容易脱钩或移位，导致定位失败。新型肺结节定位针附有柔软可吸收医用缝合线且可送入胸膜腔，避免了患者呼吸运动或位置变换对锚定定位针造成的张力，从而降低脱钩率。本研究回顾分析新型肺结节定位针与Hookwire 定位针在肺小结节定位的临床资料，比较两者的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年10 月—2021 年5 月在盐城市第三人民医院行肺小结节VATS 术前定位57 例患者的临床资料，其中男33 例，女24 例，年龄32～76 岁，平均(57.89±10.72)岁。研究方案经盐城市第三人民医院医学伦理委员会批准(伦理号：20160914)。其中Hookwire 组13 例，应用Hookwire穿刺针定位肺小结节16 枚(其中3 例患者同侧定位2 枚肺小结节)；肺结节定位针组44 例，应用肺结节定位针穿刺定位肺小结节49 枚(其中5 例患者同侧定位2 枚肺小结节)。两组患者性别、年龄、肺结节直径、肺气肿病史、结节距胸膜距离等比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)(表1)。

表1 两组临床资料比较(n,)

表1 两组临床资料比较(n,)

1.2 设备及材料 CT 采用64 排宝石CT(Discovery HD750，美国GE 公司)；Hookwire 定位针选用美国Argon 公司生产的乳腺定位针BLN2110(21 G×100 mm)；一次性肺结节定位针选用中国宁波胜杰康公司生产的肺结节定位针，SS510－10(20 G×100 mm)。

1.3 操作方法 患者固定体位，确定穿刺路径及穿刺距离，避开血管、气管及叶间胸膜。两组手术操作均由高年资主治医师完成。Hookwire 组在VATS 术前6 h 内行CT 引导下肺穿刺定位。CT 扫描常规层厚为5 mm，如结节＜5 mm，则需选择层厚0.625 mm的薄层扫描。穿刺前首次扫描确定穿刺点，消毒、铺巾，穿刺点局部麻醉；第2 次扫描确定穿刺角度及进针深度，嘱患者屏气后将Argon 乳腺定位针尖端定位在肺结节周围10 mm 内，避免直接穿刺肺结节；第3 次CT 扫描确定针尖位置，如无需调整，将套管针撤出，释放钩丝，折弯定位针尾端金属丝；最后再次扫描，明确有无出血、气胸，并记录定位针与肺小结节的关系。

肺结节定位针组在术前24 h 内完成。前2 次操作步骤同Hookwire 组；第3 次CT 扫描时确认位置后，取出卡套，将推送杆送到穿刺针末端，释放锚定定位针，完全退出推送杆，根据CT 测量的距离将定位针尖退至胸壁组织内，再将推送杆送至穿刺针末端，连同穿刺针一同拔出；最后复查CT(图1)，了解并记录锚定定位针与肺小结节的关系。

图1 肺结节定位针术前定位

1.4 观察指标 记录并比较两组定位针定位时间，脱钩率及肺出血、气胸并发症发生率。定位时间为从局麻后开始到锚定针释放时间；脱钩定义为金属钩脱落至胸腔。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以表示，采用独立样本t 检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组穿刺效果及安全性比较 57 例患者65 枚肺结节全部准确定位。两组定位时间差异无统计学意义(P＞0.05)；气胸、肺出血发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，并发症症状均轻微；脱钩率比较差异有统计学意义(P＜0.05)(表2)。Hookwire 组3例脱钩患者依据术前胸部CT 片的解剖定位及定位针穿刺引起的脏层胸膜下定位点出血点，均成功切除病灶，无需中转开胸。

表2 两组穿刺情况的比较(n,%,)

表2 两组穿刺情况的比较(n,%,)

2.2 手术及病理结果 本组患者的肺结节均成功手术切除，其中行肺楔形切除或肺段切除结节60 枚(92.3%)，肺叶切除术5 枚(7.7%)，无中转开胸手术。其中恶性结节51 枚(78.46%)，包括浸润性腺癌8 枚(12.31%)、微浸润性腺癌15 枚(23.08%)、原位腺癌27枚(41.54%)及转移癌1 枚(1.54%)，均无淋巴结转移；良性结节14 枚(21.54%)，包括非典型腺瘤样增生6枚(9.23%)、慢性炎症(炎性结节)9 枚(13.85%)。

3 讨 论

肺结节及早期肺癌术前诊断常规应用胸部高分别辨率CT。VATS 外科手术是肺小结节的诊断和治疗方法之一[2]。当肺小结节较小或位于肺组织深部，定位比较困难，常导致手术误切正常肺组织，甚至因定位不准而造成术中切除标本无法确认或漏切、切除范围不够可能，最后甚至不得不中转开胸切除肺叶。临床发现，术前应用肺结节定位能较好地解决这一问题。

肺结节的定位方法比较多，如液体亚甲蓝、吲哚菁绿、医用胶、微弹簧圈、术前CT 三维重建定位、术中根据胸壁解剖标志定位等。但医用胶易引起患者刺激性咳嗽、且易凝结造成退针困难[3-4]；液体亚甲蓝、吲哚菁绿术前定位弥散速度快，但术后影响病理结果[5]；微弹簧圈定位较固定，但操作复杂，术中需要触诊甚至X 线定位确定病灶位置[6]。术前应用CT 引导Hookwire 穿刺肺结节定位方法，具有简便、精准定位的优点。现有的Hookwire 定位是采用Argon 乳腺定位针，该针常用于乳腺病变定位。肺结节定位针是我国近年应用的肺内结节专用穿刺定位针，其针尾引导材料用柔软的可吸收外科缝合线替代了钢丝结构，具有更安全的适用性。结果表明，Hookwire 穿刺针操作更易发生脱钩现象，其余指标差异均无统计学意义。分析因Hookwire 针针尾为钢丝连接，质地较硬，其张力常易导致针体在肺内结节处脱落。另外，外置的连接钢丝亦有安全隐患以及患者活动不便，术前不宜在胸腔内留置时间过长，一般≤6 h。新型肺结节定位针针尾采用柔软的可吸收医用缝合线，且留置在胸腔内，术前体内留置可超过24 h，更适用于胸外科手术。肺结节穿刺常导致气胸、出血并发症，本研究中发生患者症状轻微，无需特殊处理。

国内对同侧肺结节定位研究较少[7-9]。本组中有8 例同侧肺野中并存2 枚节结，采取同时行定位穿刺，避免气胸对结节精确定位的干扰，缩短定位时间，减少扫描次数及患者的辐射剂量。对于同侧多发节结，特别是直径在5 mm 左右的小结节恶变不能完全排除时，亦需一并手术切除，避免再次手术。建议5 mm 左右肺小结节使用薄层CT 扫描，以便准确发现病灶，精准定位。另外对于特殊部位的肺结节，如肩胛旁、肺尖、心脏大血管附近等可采取侧卧位，左右前、后斜位，双上肢上抬，双手合抱于胸前，双上肢后伸并旋转等各种变换体位的方式实现肺结节定位；还可通过控制呼吸(吸气、呼气、憋气)的方式来实现肺结节定位。

综上所述，CT 引导下采用新型肺结节定位针在VATS 术前定位肺结节中是一种有效、安全的定位方法，与Hookwire 相比，具有不易脱钩，留置时间较长的优点，值得临床推广应用。本研究不足之处是样本量较少，统计结果可能存在偏倚，有待今后进一步积累病例数据加以改进。