3D 打印导板辅助射频温控热凝术治疗第三支三叉神经痛的临床研究*

郑政，陈冬雷，陈勇军，王翔*

(江苏省南通市第一人民医院，南通大学第二附属医院口腔科，南通 226001)

三叉神经痛是指面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧痛，是神经痛中最常见、疼痛最剧烈而又很难治愈的疾病[1-3]。经皮射频温控热凝术(radiofrequency thermocoagulation,RFT)作为一种微创神经损伤的方法，因其安全性高、疗效确切稳定、创伤小而成为治疗三叉神经痛最有效的方法之一[4-5]。目前，对于第三支三叉神经痛主要采取定位穿刺卵圆孔内的下颌神经进行RFT，但因卵圆孔孔径狭小、形状不规则等造成穿刺技术难度大。近年来，随着数字成像、虚拟设计、3D 打印、新型材料等的日渐发展，数字化导板在颌面部肿瘤、骨折等领域广泛应用，并取得良好效果。本研究应用3D 打印导板辅助定位穿刺卵圆孔内的下颌神经进行RFT 治疗第三支三叉神经痛，并对其疗效进行评价。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2017 年9 月—2021 年6 月在南通市第一人民医院口腔科接受治疗的原发性第三支三叉神经痛患者60 例。本研究符合南通市第一人民医院医学伦理委员会制定的伦理学标准并获得批准(伦理号：2020KT060)，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：(1)有典型三叉神经痛病史，疼痛仅发生在单侧第三支分布区域；(2)曾口服药物治疗，但药物疗效减退或无法耐受药物的不良反应；(3)头颅CT检查排除颅内占位病变引起的继发性三叉神经痛。排除标准：(1)重要脏器严重功能障碍和凝血机制异常者；(2)穿刺部位感染者；(3)交流障碍者；(4)磁共振断层血管成像(magnetic resonance tomographic angiography,MRTA)示三叉神经明显压迫需行外科手术者。根据是否选用3D 打印导板，将患者分为X 线透视引导下RFT 组(常规组)和3D 打印导板引导下RFT组(导板组)，各30 例。两组患者年龄、性别、侧别、病程、术前疼痛数字评分法(numerical rating scale,NRS)评分差异均无统计学意义(均P＞0.05)(表1)。

表1 两组患者一般情况的比较(,n)

表1 两组患者一般情况的比较(,n)

1.2 治疗方法

1.2.1 3D 打印导板的制作步骤 所有患者均对头颅部行双源CT(SOMATOM Definition,Siemens,Germany)扫描，层厚0.6 mm，将影像数据以Dicom 格式导入MIMICS 软件，重建皮肤和头颅三维模型，对颅底卵圆孔精准定位，获得最佳穿刺路径，确定进针点，并测量穿刺角度及深度，从而设计出导航模板；利用3D 打印设备(HORIZ30，北京汇天威科技有限公司)生成导板实体模型，将导板行低温消毒后封装，待术中使用(图1)。

图1 射频针在三维重建模型上的位置

1.2.2 手术过程 所有患者均在CT 室进行，术前禁食8 h，鼻导管吸氧，开放静脉通道，治疗过程中连续监测患者血压、血氧饱和度、角膜反射、面部感觉等情况，采用北京北琪医疗科技有限公司R-2000B 型射频仪进行治疗。常规组：常规消毒后，在数字胃肠机引导下使用穿刺针沿Hartel 前入路穿刺卵圆孔，拍摄头颅X 线片确认穿刺针到达穿刺靶点。导板组：常规消毒后，正确咬合3D 打印导板，检查导板就位情况，确保导板贴合牙齿，固位及稳定性良好，穿刺点予1%利多卡因浸润麻醉，取穿刺前端为5 mm的10 cm 射频针沿针道穿刺至预先设定的深度，拍摄头颅X 线片确认穿刺针进入卵圆孔。在针尖到达靶点后两组患者均行射频热凝：取出穿刺针芯，连接射频电极针，以60、70、80、82 ℃各热凝60 s，最后行84 ℃、热凝240 s，热凝过程中测试下唇有无麻木及咀嚼功能。为减少患者痛苦，在热凝过程中均予0.5 μg/kg 瑞芬太尼静注。治疗后测试颌面部相应区域痛觉改变情况，可出现患侧三叉神经第三支支配区痛觉消失，扳机点刺激无疼痛发作。

1.3 疗效评估 采用NRS 对两组患者的疼痛进行评估：0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛(不能睡眠或睡眠中度醒)，10 分为不能忍受的剧痛。NRS 减轻的百分数=(术前NRS 评分-术后6 个月NRS 评分)/术前NRS 评分×100%。根据NRS 减轻的百分数将疼痛缓解率分为：Ⅰ级，未缓解(＜25%)；Ⅱ级，轻微缓解(25%～＜50%)；Ⅲ级，部分缓解(50%～＜75%)；Ⅳ级，明显缓解(75%～99%)；Ⅴ级，完全缓解(100%)。临床总有效率=(Ⅲ级+Ⅳ级+Ⅴ级)/总例数×100%。

1.4 观察指标 (1)穿刺时间：穿刺针进入卵圆孔的时间；(2)穿刺成功率；(3)手术时间：从穿刺针穿刺至拔出的时间；(4)术中X 线曝光次数；(5)术前、术后即刻及术后6 个月NRS 评分；(6)术后并发症(皮下血肿、头晕、头痛、咀嚼力下降、脑脊液渗漏、角膜反射减弱、面部肿胀等)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。计量资料以表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，手术效果比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况 常规组一次性穿刺成功6 例，余24例均需反复调整后才可穿刺成功；导板组在3D 导板打印面具的引导下一次性穿刺成功患者28 例，两组一次穿刺成功率差异有统计学意义(P＜0.05)。与常规组比较，导板组穿刺时间、手术时间均明显缩短(均P＜0.05)，术中X 线曝光次数明显减少(P＜0.05)。两组术后即刻NRS 评分均明显下降，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)(表2)。

表2 两组患者术中情况的比较()

表2 两组患者术中情况的比较()

注：与常规组比较，*P＜0.05。

2.2 术后情况 术后6 个月进行随访，两组均失访2 例。两组术后6 个月NRS 评分、临床总有效率比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)(表3)。两组患者术后均未出现咀嚼无力、角膜反射减脑、脑脊液漏等并发症，导板组出现面部血肿1 例，常规组7 例，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组患者术后情况的比较()

表3 两组患者术后情况的比较()

3 讨 论

三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现阵发性、针刺样、电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，疼痛呈周期性发作，间歇期无症状，是常见的颅神经性疼痛之一[6]。三叉神经痛发病机制复杂，原发性三叉神经痛可能与癫痫发作、神经兴奋性改变、血管神经压迫等因素有关。目前，三叉神经痛的治疗可分为药物治疗、针刺治疗、手术治疗和放射治疗等四大类。RFT采用射频电极针，经皮穿刺微创精确定位治疗靶点，利用可控的温度作用于相应的神经节区域、神经干和神经根等部位，使介导疼痛的神经局部灼伤，神经束膜损伤从而阻断疼痛传导，达到止痛目的[7-8]。RFT 手术的关键在于如何精准、安全、有效地穿刺卵圆孔。因卵圆孔大小和形状存在明显个体差异，以及位置深，导致卵圆孔穿刺具有较高的失败率。并且不精确的穿刺可损伤动眼神经、颈内动脉等重要结构，可出现严重并发症。近年来，3D 打印导板也越来越多地应用于三叉神经痛的治疗，不仅可以提高穿刺精准性，减少手术并发症，还可以尽量减少患者X 线的曝光次数[9-10]。

本研究应用3D 打印导板辅助RFT 治疗第三支三叉神经痛，实现个体化的精准治疗。常规组采用在数字胃肠机引导下使用穿刺针沿Hartel 前入路穿刺卵圆孔，反复拍摄头颅侧位X 线片确认穿刺针是否到达穿刺靶点；而导板组术前根据颅脑CT 图像重建皮肤及颅底，将卵圆孔精准定位，并标记卵圆孔为穿刺靶点，设计最佳的穿刺路径并测量皮肤至卵圆孔的穿刺深度，形成数字化导航模型，3D 打印出个体化的导航模板。术中安放导板时以鼻软骨为支撑点，用上下颌牙齿确定其准确性，保持面部与导板紧密贴合，并在术中引导穿刺，再利用头颅侧位X 线片确认针尖位置，使穿刺针能准确达到下颌神经干。两组患者术后NRS 评分均较前明显下降，表明两组患者术后疼痛均明显缓解，但常规组由于穿刺针进针位置、深度及方向需反复调整，而导板组几乎均能一次穿刺成功，不仅大大缩短了手术时间，降低了手术风险，还明显减少了患者的辐射剂量。通过术后6个月的随访，两组患者均取得良好的治疗效果，且导板组比常规组穿刺更安全。

综上所述，3D 打印导板辅助RFT 治疗第三支三叉神经疗效确切，能有效提高穿刺成功率，减少X 线辐射，避免严重并发症，减轻患者疼痛。此外，3D 打印导板引导下穿刺操作简便、安全，在保证疗效的同时明显提高了治疗效率，值得临床推广。