折叠式人工玻璃体对视网膜脱离的作用

摘要：复杂性视网膜脱离以及眼球破裂伤的手术治疗方式往往是玻璃体切除联合硅油填充，但硅油填充对下方视网膜裂孔顶压效果欠佳，并且会有后期的生物毒性和术后并发症，比如白内障，硅油乳化，继发青光眼等。近几年折叠式人工玻璃体的应运而生，为复杂性视网膜脱离以及眼球破裂伤患者提供一个新的治疗方法。本文对折叠式人工玻璃体应用于视网膜脱离的安全性和有效性评估进行综述，评价其对治疗视网膜脱离的作用。

关键词：折叠式人工玻璃体;复杂性视网膜脱离;玻璃体视网膜疾病

【中图分类号】 R774.1 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）08--03

Abstract： The surgical treatment of complex retinal detachment and eyeball rupture is often vitrectomy combined with silicone oil filling， but silicone oil filling is not effective for the top pressure of the underlying retinal hole， and there will be later biological toxicity and postoperative complications， such as cataracts ， Silicone oil emulsification， secondary glaucoma， etc.In recent years， the foldable capsular vitreous body has emerged， which provides a new treatment method for patients with complex retinal detachment and eye rupture.This article reviews the safety and efficacy evaluation of foldable capsular vitreous body in retinal detachment， and evaluates its role in the treatment of retinal detachment.

Key words： foldable capsular vitreous body; complex retinal detachment; vitreoretinal diseases

外伤性或重度增殖性视网膜脱离的手术治疗往往是玻璃体切除伴有玻璃体填充物，比如气体，重水，硅油等。这些替代物的目的是代替眼球内自身的玻璃体来支撑视网膜，促进视网膜的解剖复位，防止眼球萎缩[1， 2]。但有研究表明这些替代物具有生物毒性和术后并发症[3， 4]，例如气体具有升高眼内压和在眼内被快速吸收的风险;硅油会造成白内障、睫状体毒性、继发青光眼、硅油乳化、二期手术取硅油（往往硅油难以彻底清除）、因其密度低于水和重力作用不能有效顶压下方脱离的视网膜等一系列问题。而对于重度视网膜脱离，为了有效顶压脱离的视网膜，填充物大部分都是硅油。近年来折叠式人工玻璃体（foldable capsular vitreous body，FCVB）作为一种新型玻璃体替代物品，是由一种经食品和药监局注册的无毒医用级硅胶，包含一个玻璃体样球囊、引流管和引流阀。将FCVB 植入玻璃体腔后，通过引流阀将硅油注入球囊内，使囊膨胀以支撑眼球并恢复眼内压[5]。FCVB具有优异的机械强度、折光率和稳定的生物相容性[6， 7]，可以与视网膜有效贴合达到顶压脱离视网膜的目的，并且几乎不会对视网膜造成刺激。同时FCVB凭借硅油的表面张力，不仅可以360°支撑视网膜，还可以将硅油与眼前节分隔开，解决或改善了传统玻璃体填充物的缺点，能够防止硅油置换和乳化[8]，通过FCVB 的排水阀提取或供应硅油，可以调节眼内压，因而显著减低了角膜变性和高眼压。而且手术后并发症也随之有效减少[9]。此外与硅油不同，患者在手术后不需要再保持俯卧位，为患者的工作和生活提供了有效便利性。本文对FCVB应用于视网膜脱离的安全性和有效性评估进行综述，评价FCVB对治疗重度视网膜脱离的作用。

1.动物实验的安全疗效性评估

2011年Peijuan Wang.等[10]为了研究FCVB的生物相容性和对视网膜的支撑，以5只单纯硅油填充兔眼作为对照组，18只植入了FCVB的兔眼为治疗组（FCVB联合平衡盐溶液、FCVB联合硅油均各9只兔眼）。发现在180天的植入期内FCVB的治疗组未发现明显的角膜变性或眼内炎症，眼压和角膜内皮细胞数量保持稳定，同时发现注入硅油的FCVB可以减少与硅油相关的并发症，例如硅油前房迁移和乳化。表明注射盐水或硅油的FCVB在兔眼中表现出良好的生物相容性和视网膜支撑。

2014年Yang.等[11]为了研究单纯硅油填充和FCVB联合硅油填充兔眼玻璃体腔180天后视网膜血管的形态学变化和相关缺氧细胞因子的表达变化，以对侧健康眼作为对照组，单纯硅油填充组（23只右眼）和FCVB联合硅油填充组（23只右眼）兔眼作为实验组，在30天，90天，180天，通过眼底照相和荧光素眼底血管造影观察血管形态，通过免疫学组化、組织病理学及ELISA检测蛋白浓度等观察缺氧诱导因子-1α（hypoxia-induced factor-1alpha，HIF-1α）和血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）变化。发现180天后，实验组视网膜血管形态未见明显异常，HIF-1α和VEGF无明显变化。这项研究可能表明，兔眼中的硅油和FCVB植入物在180天内没有引起视网膜血管病变或视网膜缺氧。可见，FCVB植入术的初步研究是有效安全的。3635CEFA-529B-4950-B6F5-084C27938851

2.人体临床研究的安全疗效性评估

2.1孔源性视网膜脱离

孔源性视网膜脱离 （ rhegmatogenous retinal detachment，RRD） 是一种潜在的致盲疾病，其特征是视网膜内部神经感觉层与外部视网膜色素上皮层分离。液化的玻璃体因视网膜裂孔进入视网膜内形成视网膜下液，造成小范围的视网膜脱离，RRD的治疗方式主要是巩膜扣带术，虽然相对于玻璃体切除术，具有外眼手术的优点，但也不能忽视它的缺点，比如术中需反复拉动眼部肌肉来暴露巩膜，导致患者疼痛可能会引起眼心反射，术后会有屈光不正和复视变化[12]，存在植入物硅胶海绵二期取出或结膜暴露的风险。因此，2020年BAIKE ZHANG.等[13]对5例单纯性RRD患者5只眼植入了FCVB，进行了12周术后随访观察，评估其疗效性和安全性，发现5例患者均成功达到了视网膜复位，2例黄斑区RRD的最佳矫正视力（best-corrected visual acuity，BCVA）提高，几乎没有术后并发症。表明FCVB可能是目前用于简单RRD的外眼手术的一种新的替代方法。

2.2 重度视网膜脱离

硅油依靠其表面张力主要用于治疗重度视网膜脱离的玻璃体替代物，但容易引起白内障、角膜病变、硅油乳化或迁移、青光眼、二次硅油填充等并发症。有研究表明，硅油乳化率在3个月内达到11%，在一年内达到 100%[14， 15]。平均而言，对于硅油填充超过3到6个月之后，硅油与眼内组织之间的接触时间加长，并发症的风险将更大，最终可能发展为依赖硅油眼球或视力丧失需行眼球摘除术。而保留眼球的原始结构和外观是治疗严重视网膜脱离的重要考虑因素。因此，对于严重的视网膜脱离，硅油填充不能轻易将视网膜重新复位，例如眼外伤致后巩膜破裂伴有大面积视网膜脱离或严重的巩膜破裂伴有视网膜和脉络膜脱离，或尝试硅油或重水填充后出现复发性视网膜脱离或视网膜下方裂孔，致脱离的视网膜不能轻易地被硅油顶压。FCVB的出现，提供了一种新的治疗模式。

2021年Chen.等[16]对26例严重眼外伤和1例复发性视网膜脱离患者共27只眼进行FCVB植入联合硅油填充，随访平均10.44±2.68 个月，随访发现FCVB位置正确，支撑视网膜良好，视网膜复位率达到92.59%。随访6个月时，患者的术前和术后平均视力有显著差异（1.30±1.20 vs 0.63±0.79），术后平均眼压低于术前平均眼压（7.93±3.57mmHg vs 13.98±10.72 mmHg）（P均<0.05）;随访超过12个月的20例患者中，术前和术后平均视力差异显著（1.20±0.95 vs 0.75±0.91），术后平均眼压低于术前平均眼压（9.85±6.48 mmHg vs 14.85±12.17 mmHg）（P均<0.05）。随访期间未发生眼内炎、交感性眼炎和FCVB排斥。表明在随访期间FCVB联合硅油填充治疗重度视网膜脱离具有良好的疗效和安全性。类似的，2011年Lin.等[17]对11例11只眼进行了FCVB植入联合平衡盐溶液填充，随访3个月发现11只眼中有 8只（占比为73%）视网膜复位。眼底照相、B超和OCT显示FCVB在玻璃体腔内分布良好，均匀支撑视网膜。FCVB治疗眼睛的眼压和视力与术前相比没有显着差异，UBM显示FCVB平滑接触但没有挤压睫状体，实验室检测平衡盐溶液中未发现炎性细胞。表明FCVB植入的疗效性和安全性; 2012年Lin.等团队[18]又对3例眼球破裂伤的重度视网膜脱离的3只眼进行了FCVB植入联合硅油填充，随访12个月发现FCVB植入后的视力和眼压较术前略有升高。眼底照相和OCT扫描显示FCVB在玻璃体腔内分布良好，均匀支撑视网膜。3只眼视网膜重新复位。从基线到 FCVB 植入后12 个月，角膜内皮细胞的密度没有统计学上的显著降低。UBM显示FCVB与睫状体平滑接触，但没有挤压睫状体。同样证明了FCVB植入联合硅油填充的初步疗效性和安全性;2016年Lin.等团队[19]又继续对3只FCVB植入联合硅油填充眼进行了3年的随访，发现3例均视网膜复位，眼压稳定。视力与基线相比略有增加。OCT显示植入眼的视网膜厚度比对侧眼减少，视网膜结构发生改变。观察期间未发生角膜病变、青光眼、硅油渗漏、乳化等明显并发症。再次证明3年的随访期，硅油填充的 FCVB 作为玻璃体替代物是有效且安全的。关于本研究中的视网膜结构和厚度发生变化的原因，其一为病例1有严重的眼部破裂和视网膜不完整。其二为病例2和病例3有硅油疗失败史，重度长期视网膜脱离很难恢复正常的视网膜结构。

2021年Zhang.等[20]对为了比较因重度视网膜脱离行FCVB植入联合硅油填充术的患者前房填充不同物质的术后预后效果，对30只重度视网膜脱离眼随机平均分为两组，即前房注射粘弹性组15只眼，前房注射无菌空气组15只眼。 随访24周观察眼压变化和术后有无并发症。研究发現术后1-3天，前房注射无菌空气组眼压低于前房注射粘弹性组（P<0.01）。 此外，从术后第1天到第3天，前房注射粘弹性组术前和术后眼压差显著小于前房注射无菌空气组（P<0.01）。 术后1周后，两组术后眼压值相近（P>0.05）。前房注射无菌空气组和前房注射粘弹性组术后并发症包括角膜血染（1眼vs 0眼）、术后一过性弥漫性出血（5眼 vs 1眼）、炎症反应（9眼vs 4眼）和术后纤维蛋白渗出（4 眼vs 1眼）。研究表明FCVB植入术中前房使用粘弹性物质可减少术后眼压波动，减少术后并发症。可见，临床医生应考虑FCVB植入术使用粘弹剂来维持术后眼压稳定和避免一些并发症的发生。

2.3硅油依赖眼

对于严重的眼球破裂伤患者，通常需要玻璃体切除手术及长期填充硅油，而因硅油乳化导致反复更换硅油，造成硅油依赖眼，或最终导致眼球萎缩。随着FCVB的出现，严重的眼外伤患者进行FCVB植入联合硅油填充，因此只要不引起严重的不良事件，可不取出，从而避免反复硅油取出置换术后的视网膜脱离在脱离或进一步眼球萎缩[21]。2019年Zhang.等[22]对20例严重眼外伤或硅油依赖眼的患者行玻璃体切除术和 FCVB 植入联合硅油填充术，并在1年的随访中进行了回顾性分析。发现随访期间植入的FCVB均可良好支撑视网膜，6只眼达到视网膜复位;FCVB 植入前后视力无显着差异（P>0.05），术后眼压均高于术前眼压（15.15±3.36 mmHg vs 12.90±7.06 mmHg）（P<0.01），仅有2例出现角膜变性，但所有患眼均未发生硅油渗漏和乳化。表明FCVB植入术是治疗重度视网膜脱离安全有效的方法。3635CEFA-529B-4950-B6F5-084C27938851

但也存在一定的不足，2021年Deng.等[23]对26例26只眼为严重眼球破裂伤且开放性眼外伤口位于Ⅲ区的患者进行了FCVB植入术联合硅油填充，并进行10～14个月的术后随访。发现10例BCVA为光感，13例为无光感，3例为手动。眼压平均为11±5mmHg。3例角膜变性，7例角膜内皮营养不良，8例浅前房，8例前房积血。14例瞳孔区有渗出膜。3例FCVB引流管外露。但26只患眼FCVB位置正确，均未发生排斥反应。表明FCVB对严重眼外伤的是一种有效的治疗方法，可为严重眼部破裂提供一种选择。也表明FCVB治疗重度眼外伤患者的遠期疗效是有益的，但必须严格把握适应证和禁忌证，并由经验丰富的眼外伤眼科医生进行手术，才能保证术后并发症的大大减少。

3.MRI评价预后效果

由于FCVB由硅胶制成，MRI可能会提供有关FCVB在支持视网膜和眼睛结构中有价值的信息。因此，2011年Zhang.等[24]对均行FCVB植入联合平衡盐溶液的9 例眼外伤患者9 只眼随访3个月，3月后使用MRI检查了9只眼的三个方位眼轴（水平、前后和垂直）。发现MRI显示FCVB的信号强度与正常玻璃体相似，即T1加权像低信号，T2加权像高信号。3只眼三方位眼轴（水平、前后和垂直）的平均偏移分别为4.33mm、4.67mm和2.67mm;6只眼平均偏移分别为0.34mm、0.34mm和0.34mm;9只眼中，平均偏移分别为1.67mm、1.77mm和1.11mm。而在9只眼中的术前和术后对比发现仅水平轴之间存在统计学显著差异（P<0.05）。3只眼平均偏移较大的原因为有一只眼FCVB未充盈完全，致一只眼球变形。总而言之，本研究证明MRI可有效监测FCVB在治疗人眼严重视网膜脱离中的支持作用。

4.小结

综上所述，FCVB作为一种理想的新型玻璃体替代物，是安全有效的，可为视网膜脱离提供了新的治疗策略，不仅可以支持眼球的解剖结构和基本功能，还可以保持良好的外眼美观性。此外由于其术后并发症减少，不需俯卧位，提高了患者的工作和生活质量。但也存在一些局限性，目前为止，应用 FCVB 治疗人眼严重视网膜脱离的研究不多，而且病例数量尚有不足，因此，未来对于进一步研究FCVB作用的临床证据有待加大积累和及时补充。

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作者简介：张阳，女，1994年生人，汉族，硕士，

单位：沈阳市第四人民医院  详细地址：辽宁省沈阳市黄姑区黄河南大街20号 邮编：1100313635CEFA-529B-4950-B6F5-084C27938851