超声引导颈内静脉和股静脉穿刺置管术在危重症患儿抢救中应用价值的研究

摘要：目的 探讨超声引导颈内静脉和股静脉穿刺置管术在危重症患儿抢救中的应用价值。方法 对我科2019年1月-2021年12月行超声引导深静脉穿刺置管的90例婴幼患儿进行分析，其中实施颈内静脉穿刺置管的患儿45例，设为颈内静脉组;实施股静脉穿刺置管的患儿45例，设为股静脉组。比较两组在实施穿刺置管时的一次成功率、总成功率、操作时间和并发症的情况。结果 颈内静脉组穿刺置管一次成功率为93.3%，总成功率为100.0%，股静脉组的一次成功率82.2%，总成功率93.3%。穿刺操作时间颈内静脉组为9.7±5.3min，股静脉组15.7±6.3min。颈内静脉组的穿刺置管并发症在误穿动脉、血肿、导管相关性感染方面均明显少于股静脉组。上述结果对比差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 在超声引导下婴幼儿颈内静脉穿刺置管能够提高成功率，并且降低并发症，有着重要的临床应用价值。

关键词：彩色多普勒超声引导;颈内静脉穿刺置管术;股静脉穿刺置管术;婴幼儿;危重症

【中图分类号】 R720.597 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）08--01

中心静脉穿刺置管术现已广泛应用于临床，尤其危重症患儿。其在中心静脉测压、长期静脉营养、经静脉输入高渗透压液体及血液净化等方面有着重要的作用，其被称为抢救危重患儿的“生命线”。相对于成人及年长儿来说，婴幼儿尤其新生儿和低体重儿由于其解剖和生理特点，穿刺置管失败率较高并且各种并发症亦较高。我科对于婴幼儿采用超声引导下颈内静脉及股静脉穿刺置管，现将我科2019年1月-2021年12月90例婴幼儿进行颈内静脉及股静脉穿刺置管进行总结如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 入我科患儿如临床需要扩容、血液净化、高渗透压液体输注、静脉营养等，对于有颈内静脉穿刺置管指针，征得患儿家长同意并签署同意书后进行此项操作，共90例，随机分为颈内静脉组和股静脉组，每组各45例。

1.2 方法

1.2.1 器材 SonoSite便携式彩色超声诊断仪，L38xi/10-5MHz Transducer探头，ARROW中心静脉导管包（根据年龄、身长及临床应用需求选择相应管径）

1.2.2 术前准备 评估患儿病情，在病情允许的情况下，床旁行颈内静脉穿刺置管操作。常规心电监护、血氧饱和度监测、维持静脉通道开放。清理气道后未机械通气患儿给予低流量鼻导管吸氧，如有气道不能维持或者有呼吸衰竭患儿予以机械通气。

1.2.3 操作 术前予以咪达唑仑0.1mg-0.3mg/Kg及丙泊酚1-2mg/Kg镇静麻醉，对于镇痛镇静效果不佳且已经予以机械通气患儿必要时可给予肌松剂维库溴铵0.1mg/Kg。术中予以咪达唑仑1-4ug/Kg.min及丙泊酚5-10mg/Kg.h静脉维持。穿刺置管通路首选右侧，患儿仰卧，去枕后仰15°-30°，肩下垫高，头偏向左侧30°，右上肢外展，充分暴露穿刺部位。带无菌手套，常規消毒铺巾。①颈内静脉组：选用阵列探头，助手手持探头前端涂抹耦合剂后，术者将一次性无菌保护套套入探头，并套入部分连接线。将探头和保护套捆绑使得探头前端和保护套紧密接触不留空气。在颈部胸锁乳突肌前缘中间附件左手持探头寻找颈内静脉，如信号不清可颈部皮肤涂抹少许无菌注射用水或者肝素水增强信号。从搏动性、管壁大小、管壁受压变形情况、血流方向、多普勒频谱等方面准确识别颈内静脉，分别探查颈内静脉短轴和长轴情况，判断血管管腔、管壁及走行有无异常。通常选用短轴切面作为引导切面，将血管短轴切面置于屏幕中央，右手持穿刺针，阵列探头中央点作为穿刺指示点，穿刺针进针适当离开探头少许0.5cm-1.0cm，对照指示点的长轴延长线与皮肤呈30°-45°向近心方向进针，观察针尖的强回声位于屏幕血管短轴切面内并同时见穿刺针有回血即为穿刺成功。适当将针套沿着血管方向进入部分，防治滑脱。拔出针芯，插入交换导丝后拔出针套，用扩张器扩张皮肤和皮下组织后沿导丝置入事先肝素水预冲的中心静脉导管，根据身长确定置入深度，拔出导丝，再次肝素水冲导管以防管腔内血栓形成。缝针充分固定导管后贴敷贴。操作完毕后常规用探头沿血管长轴观察血管及导管情况。整个操作过程中严密监测心率、呼吸、血压及氧饱和度。②股静脉组：超声探头准备同前。取仰卧位，将其膝关节微曲，髋关节外展外旋45°，将患儿右腹股沟韧带中点下方的 0.5 -1 cm处作为穿刺点，血管常规作超声识别。消毒铺巾后，超声引导穿刺进针角度为30°-45°，方法同前，然后从穿刺点缓慢进针。如穿刺成功后其后续置管步骤同颈内静脉组。术后常规拍胸片。

1.3 观察指标 比较两组在实施穿刺置管时的一次成功率、总成功率、操作时间和并发症（误穿动脉、血肿、导管相关性感染）的情况。连续三次穿刺不成功或出现重大并发症停止穿刺，定为失败。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，配对计量资料样本均数比较用t检验，P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈内静脉组穿刺置管一次成功率为93.3%，总成功率为100.0%，股静脉组的一次成功率82.2%，总成功率93.3%。穿刺操作时间颈内静脉组为9.7±5.3min，股静脉组15.7±6.3min。P<0.05，差异具有统计学意义，在穿刺成功率和穿刺时间上，超声引导下颈内静脉组穿刺置管方法优于股静脉组（表1）。

2.2 颈内静脉组的穿刺置管并发症为：误穿动脉0.0%、血肿4.4%、血气胸4.4%、导管相关性感染0.0%;股静脉组穿刺置管并发症为：误穿动脉6.7%、血肿13.3%、假性动脉瘤伴腹腔出血2.2%、导管相关性感染4.4%。P<0.05，差异具有统计学意义，颈内静脉组并发症发生率明显低于股静脉组（表2）。

3 讨论

中心静脉置管是在临床尤其ICU、麻醉科等广泛应用的一种技术，其可应用于高通量液体通道、高渗透液体通道、静脉营养泵入、中心静脉压监测及血管活性药物维持等，并可应用于对通道流速要求较高的血液净化，对于临床工作起到了巨大的支持作用。相比外周静脉，中心静脉置管特别是颈内静脉置管具有留置导管管径较粗、血流量充足、不易发生导管的扭曲和滑脱、导管相关性感染发生率较低及穿刺并发症较少等优点，是临床应用最广泛的方式[1]。

传统的中心静脉穿刺置管是根据体表解剖标志进行，属盲穿操作，操作有可能损伤动脉、神经、腹腔脏器和肺等毗邻脏器，因穿刺不顺利反复穿刺后局部易形成动静脉瘘、血肿，并可因误伤形成血胸、血气胸甚至动脉瘤等并发症，危及患儿生命，并且由于反复穿刺导致导管相关性感染发生率亦较高[2、3]。对比于成人和大年龄儿童，婴幼儿由于生理和解剖因素其穿刺置管难度较大，失败率较高。特别是当静脉走向发生变异是仍以传统解剖定位穿刺时穿刺失败率及并发症会明显增加[4]。采用超声引导穿刺简便易行，图像实时显示，并且具有无创以及可重复等优点。其可以准确的识别出颈内静脉的位置，测出管壁距离皮肤的距离，血管的走形有无变异及毗邻的动脉、神经等关系。从而能够避免盲穿带来的各种并发症，并且能够明显提高一次成功率、总成功率，缩短操作时间[5、6]。

颈内静脉置管与股静脉置管相比，容易固定，利于日常护理，相关并发症发生率较低，管径粗，流速快，流量大，使用寿命长。因此在预期需要长时间使用、血液净化对置管的管径要求高等情况下应首选颈内静脉置管。同一患儿颈内静脉一般要显著粗于股静脉，因此超声下识别难度和穿刺进针难度要明显低于股静脉，误穿动脉也罕见发生。本研究颈内静脉组穿刺置管一次成功率为93.3%，总成功率为100.0%，股静脉组的一次成功率82.2%，总成功率93.3%。穿刺操作时间颈内静脉组为9.7±5.3min，股静脉组15.7±6.3min。这说明在需要中心静脉置管尤其有紧急抢救特别是休克血容量不足血管塌陷等情况下，颈内静脉置管优势更加明显。

在并发症方面，颈内静脉组的穿刺置管并发症为：误穿动脉0.0%、血肿4.4%、血气胸4.4%、导管相关性感染0.0%;股静脉组穿刺置管并发症为：误穿动脉6.7%、血肿13.3%、假性动脉瘤伴腹腔出血2.2%、导管相关性感染4.4%。股静脉的误穿动脉与患儿血管偏细、休克时血管塌陷与动脉不易区分等因素相关。特别是股静脉穿刺发生一例误穿髂内动脉从而导致假性动脉瘤和腹腔出血。在穿刺前超声探查时我们确实发现部分患儿的血管存在变异，包括动静脉解剖由平行排列关系变成前后关系，静脉血管管腔明显狭小，静脉走行异常等，这都给我们穿刺前预防穿刺并发症提供了参考，说明超声引导穿刺在预防并发症方面有着巨大作用，也说明穿刺前充分超声评估血管情况尤其必要[7-9]。颈内静脉置管发生两例血气胸，这与术者的熟练程度以及进针角度和进针深度有关。穿刺成功后有时出现钢丝置入困难，分析原因可能与穿刺针斜面部分在血管的管壁外或者由于反复穿刺引起的血栓堵塞通路等有关，另外反复穿刺本身就是导致血肿和感染的原因之一[10]。股静脉置管的血肿和感染要高于颈内静脉，这与患儿下肢经常活动影响置管穿刺出包扎以及局部易污染所致。置管完毕后超声定期复查可确定是否导管是否移位及管腔内有无血栓等，从而避免渗漏及栓塞等并发生。

综上所述，中心静脉置管中颈内静脉和股静脉都能建立有效的血管通路，在置管操作和应用过程中各有优缺点，相比之下颈内静脉管径更粗，解剖暴露更好，穿刺更方便，置管的允许管径更大，熟练者可首选颈内静脉。对置管的并发症要进行及时有效的预防和处理。

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作者简介： 张宇，护师，大学本科，从事小儿急危重症工作，邮箱：928546137@qq.com