氢吗啡酮超前镇痛对老年髋关节置换围术期的影响

邓 龙,葛小军

包头市国药北方医院（包头医学院第三临床学院） 麻醉科,包头 014030

髋关节置换术是治疗老年髋部骨折的主要手段,术后认知功能障碍是以脑功能紊乱、情绪改变为特征的术后并发症,在老年患者中的发生率较高,对术后恢复产生不利影响,因而需要积极进行防治[1-2]。手术后切口疼痛是强烈的应激源,与术后应激反应的激活以及认知功能的损伤均存在密切关系,采用有效的镇痛方式来减轻术后疼痛能够改善术后应激反应及认知功能,具有积极的临床价值[3-4]。

超前镇痛是近年来越来越多用于围手术期镇痛的一种镇痛方式,在伤害性刺激作用于机体前进行干预、阻断伤害性刺激向中枢传递并抑制疼痛的产生。氢吗啡酮超前镇痛已被证实在脊柱手术中能够取得确切的镇痛效果[5],但用于老年髋关节置换术对应激反应、术后疼痛及认知功能的影响尚未明确。基于此,本研究具体分析了氢吗啡酮超前镇痛对老年髋关节置换术患者围术期应激反应、术后疼痛及认知功能损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院接受髋关节置换术的老年患者作为研究对象。入选标准:（1）年龄≥60岁;（2）单侧膝关节置换术;（3）术前无认知功能障碍;（4）能配合完成量表评分;（5）患者知情同意。排除标准:（1）存在手术禁忌证;（2）对研究所用药物过敏;（3）合并心肝肾功能不全;（4）合并恶性肿瘤、精神神经疾病。共纳入84例患者,采用随机数字表法将其分为试验组和对照组,每组42例。试验组:男性27例,女性15例,年龄为（67.21±9.32） 岁;对照组:男性24例,女性18例,年龄为（66.45±9.61） 岁。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 麻醉及镇痛方法

2组均接受腰硬联合麻醉,腰2～3间隙穿刺,蛛网膜下腔给予7.5 g·L-1布比卡因1.2～1.5 mL,硬膜外腔头侧置管后根据需求注入10 g·L-1利多卡因+3.75 g·L-1罗哌卡因,麻醉平面控制在胸8以下;术后进行自控静脉镇痛（PCIA）,镇痛泵内药物为舒芬太尼100 mg+生理盐水100 mL,维持剂量2 mL·h-1、PCAI剂量每次2 mL、锁定时间30 min。试验组在手术开始前给予氢吗啡酮30μg·kg-1静脉注射,对照组在手术开始前给予生理盐水静脉注射。

1.3 观察指标

1.3.1 血清指标 手术前及手术后12、24、48 h采集肘静脉血3 mL,静置0.5 h分离血清后采用全自动生化分析仪检测皮质醇（COR）、血糖（BG）和去甲肾上腺素（NE）的含量。

1.3.2 术后疼痛程度 手术后即刻及手术后12、24、48 h采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者的疼痛程度,手术后VAS评分0～3分表示无疼痛或轻微疼痛、镇痛效果满意,4～10分为疼痛明显、镇痛效果不满意。

1.3.3 术后认知功能 手术后即刻及手术后12、24、48 h采用简易智力状态检查量表（MMSE）评价患者的认知功能,MMSE 评分≤24分或较手术前下降2分以上判断为发生认知功能障碍。

1.3.4 不良反应 手术后,观察2组患者发生呼吸抑制、头晕、恶心呕吐、尿潴留和低血压等不良反应的情况,计算不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件录入数据,2组间计量资料比较采用独立样本t检验,组内不同时间点计量资料比较采用重复测量方差分析,2组间计数资料比较采用χ2检验,相关因素分析采用Logistics回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间围手术期应激反应比较

手术前,2组患者血清COR、NE 和BG 含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）;手术后12、24、48 h 2组患者的血清COR、NE含量与手术前比较均明显升高,差异有统计学意义（P＜0.05）,BG含量与手术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后试验组患者的血清COR、NE含量均明显低于对照组（P＜0.05）,BG含量与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组间围手术期血清COR、NE和BG 比较 （n=42,）Tab.1 Comparison of serum COR,NE and BG in perioperative period between the 2 groups（n=42,）

表1 2组间围手术期血清COR、NE和BG 比较 （n=42,）Tab.1 Comparison of serum COR,NE and BG in perioperative period between the 2 groups（n=42,）

注:与手术前比较,a P＜0.05;与对照组比较,b P＜0.05。

2.2 2组间术后疼痛评分比较

手术后即刻,2组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）;手术后12、24、48 h,试验组患者的VAS评分均明显低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组间术后VAS评分比较Tab.2 Comparison of postoperative VAS scores between the 2 groups

2.3 2组患者术后PCIA 使用情况比较

手术后48 h内,试验组患者PCIA 的按压次数及有效按压次数均明显少于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者术后PCIA使用情况比较Tab.3 Comparison of postoperative PCIA usage between the 2 groups

2.4 2组术后MMSE评分比较

手术后即刻,2组患者MMSE 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）;手术后12、24、48 h试验组患者的MMSE评分均明显高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组术后MMSE评分比较Tab.4 Comparison of postoperative MMSE scores between the 2 groups

2.5 2组不良反应比较

2组呼吸抑制、头晕、恶心呕吐、尿潴留和低血压等不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2组不良反应发生率比较Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the 2 groups

2.6 术后认知功能障碍影响因素的Logistics回归分析

以是否发生术后认知功能障碍为因变量,以超前镇痛、术后疼痛、术后血清COR 及NE含量为自变量进行Logistics回归分析,氢吗啡酮超前镇痛是术后认知功能障碍的保护因素,术后疼痛以及血清COR、NE含量增多是术后认知功能障碍的危险因素。见表6。

表6 术后认知功能障碍影响因素的Logistics回归分析结果Tab.6 Results of Logistic regression analysis on the influencing factors of postoperative cognitive dysfunction

3 讨论

老年患者接受髋关节置换术的术后并发症多,手术创伤所造成的切口疼痛不仅是最常见的并发症,也是引起应激反应过度激活、认知功能损伤的原因[6]。因此,通过有效的镇痛手段来减轻老年髋关节置换术患者的术后疼痛具有重要的临床价值。氢吗啡酮是半合成的吗啡长效衍生物,能够激活μ-阿片类受体来发挥镇痛作用,与传统的μ受体激动剂比较,氢吗啡酮的镇痛起效更快、镇痛持续时间更久且对呼吸及循环的抑制作用较小,在临床应用中具有独特的优势[7]。超前镇痛是近年来应用越来越广泛的镇痛方式,在手术开始前进行超前镇痛能减少手术中伤害性刺激向中枢的传导,进而抑制伤害性刺激所引起的疼痛[8-9]。

王军霞等[5]研究报道,不同剂量的氢吗啡酮超前镇痛能够减轻骨科脊柱手术后的疼痛程度,其中30μg·kg-1氢吗啡酮的超前镇痛效果最好,同时不良反应也较少。本研究在该研究的基础上,将30μg·kg-1氢吗啡酮用于老年髋关节置换术患者的超前镇痛,与对照组比较,试验组患者手术后12、24、48 h的VAS评分均较低,说明30μg·kg-1氢吗啡酮超前镇痛用于老年患者髋关节置换术取得了良好的镇痛效果。本研究在使用氢吗啡酮超前镇痛的同时也进行了术后PCIA,试验组患者手术后48 h内PCIA 的按压次数及有效按压次数均明显少于对照组,PCIA 使用情况也反映了患者疼痛程度的变化,术后疼痛越剧烈、患者会更加频繁地使用PCIA,试验组患者PCIA 按压次数的减少说明氢吗啡酮超前镇痛有效减轻了术后疼痛。

术后疼痛是强烈的应激源,能够刺激体内的应激反应激活,增加多种应激激素的分泌。肾上腺是在应激反应过程中发挥关键作用的内分泌腺体,应激源能够促进肾上腺髓质释放NE,皮质释放COR[10-13]。多项研究也证实,手术创伤所引起的应激反应伴随着NE、COR 释放的增多,血清NE和COR 的含量与术后的疼痛程度也具有良好的相关性[14-16]。在本研究中,氢吗啡酮超前镇痛已被证实能取得良好的镇痛效果,进一步分析应激激素的变化可知,试验组手术后12、24、48 h的血清NE 及COR 含量均明显低于对照组,说明氢吗啡酮超前镇痛能够缓解老年髋关节置换术患者的术后应激反应,这也与氢吗啡酮所取得的镇痛效果吻合。

老年患者各项身体机能退化、合并症较多,术后认知功能障碍的发生率也较高。术后认知功能的改变受到手术创伤、术中血流动力学波动、应激反应激活、术后疼痛等多种因素的影响[17-20],超前镇痛能够减少手术中伤害性刺激向中枢的传导,预期能够取得改善认知功能的作用。本研究通过MMSE量表对术后认知功能进行了评价,试验组手术后12、24、48 h的MMSE评分均明显高于对照组,说明氢吗啡酮超前镇痛对老年髋关节置换术患者的术后认知功能具有改善作用。进一步通过Logistics回归分析了认知功能的影响因素可知,氢吗啡酮超前镇痛是术后认知功能障碍的保护因素,术后疼痛以及血清COR、NE含量增多是术后认知功能障碍的危险因素。疼痛、应激激素变化与术后认知功能障碍的关系与既往研究报道一致,而氢吗啡酮超前镇痛对术后认知功能障碍的保护作用与其良好的镇痛作用、缓解氧化应激作用一致。

综上所述,氢吗啡酮超前镇痛用于老年髋关节置换术能够减轻围术期应激反应、术后疼痛,同时对术后认知功能障碍具有保护作用。