关节镜下改良阻挡线减张技术在大范围肩袖撕裂手术中的应用

姜于志 张崛 单鸿剑 高想

肩袖撕裂是骨科常见病，多见于中老年人群，以肩关节功能障碍、疼痛为主要临床症状。在不同类型肩袖撕裂伤患者中，大范围肩袖撕裂高达40%[1]，若未能接受及时有效治疗，损伤组织进一步退变、病情进展，将导致肩关节永久性功能障碍。随着微创手术的普及，关节镜下肩袖修补术已成为大范围肩袖撕裂的主要治疗方式之一，其中临床常用修补技术包括缝线桥技术、双排技术、单排技术等，根据临床实践及文献报道，综合术后再撕裂、肩关节功能改善及生物力学等角度进行评价，以缝线桥技术、双排缝线技术效果较佳[2]。但部分大范围肩袖撕裂伤患者伴随肌腱回缩、组织质量较差，关节镜下缝线桥技术、双排技术等不能达到预期疗效，且患者术后再撕裂发生率较高。关节镜下mLSRS 技术是在传统阻挡线减张技术[3]（Load-sharing rip-stop technique，LSRS）基础上适当改进，在保留减张和阻挡优势的同时减少外排锚钉数量，有助于提高缝合质量，在大范围肩袖撕裂伤患者中应用效果良好，尤其适用于组织质量较差患者。现今关于关节镜下mLSRS 技术治疗大范围肩袖撕裂患者的疗效研究报道较少，我们对2018 年9 月至2020 年9 月本院收治的76 例大范围肩袖撕裂伤患者资料进行回顾性分析，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2018 年9 月至2020 年9 月本院收治的76例大范围肩袖撕裂伤患者，根据手术方式分为观察组（37 例）和对照组（39 例）。对照组患者实施关节镜下双排缝线桥技术，观察组患者实施关节镜下mLSRS 技术。如表1 所示，两组在基础资料方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者基础资料比较Table 1 Comparison of basic data of patients in two groups

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①根据患者术前临床症状，结合磁共振等影像学检查，肩袖撕裂诊断明确；②肩袖撕裂长度3～5 cm；③患者均接受关节镜下肩袖修补术治疗；④患者临床资料完整，精神状况正常，术后随访时间＞12 个月。

排除标准：①排除合并肩关节局部神经损伤患者；②排除既往存在臂丛神经损伤、肩关节手术史患者；③排除合并骨质疏松症、粘连性肩关节炎等影响术后功能康复患者；④排除合并严重脂肪浸润或肌腱回缩而无法手术修复患者；⑤排除随访期间肩关节再次受外伤患者。

1.3 治疗方法

两组患者均实施气管插管全麻，健侧卧位，标记肩峰、锁骨等固定部位，消毒、铺巾后，首先于肩峰下方切开做后侧入路，插入关节镜套、镜头，然后建立前方入路，通过探钩探查肱二头肌长头腱、关节盂、肱骨头、肩胛下肌腱等结构，松解粘连组织，对于合并肩胛下肌撕裂、肱二头肌长头腱损伤可一并处理；然后在肩峰下间隙建立前外侧入路，将关节镜转移至前外侧入路，观察肩峰表面情况，若存在碰撞则实施肩峰下减压，若存在肩峰增生则实施肩峰成形术。在完成上述操作后由后外侧入路置入关节镜，检查肩袖撕裂损伤情况，对肩袖上下表面进行松解，检测肌腱张力（组织嵌），确定缝合方案。

对照组患者实施双排缝线桥技术：打磨肱骨大结节至松质骨渗血，将2 枚内排带线锚钉（4.5 mm）植入愈合区软骨边缘，通过过线器自肩袖断端近侧将缝线穿入并固定于骨床内侧，缝合肩袖并打结于肩袖表面；将2 枚外排免打结锚钉（4.5 mm）植入肱骨大结节外缘下，将内排锚钉缝线交叉压入，尽量确保肩袖撕裂处被缝线完全压盖，缩紧外排锚钉至适宜。

观察组患者实施mLSRS 技术：根据肩袖撕裂范围，取1～2 根爱惜康线在肩袖腱腹结合处外侧3 mm由前向后通过缝合钩褥式缝合肌腱，将2 枚Healix双线锚钉植入足印区内排区骨质较好处，在爱惜康线内侧将内侧锚钉附属4 根线依次穿过肩袖肌腱组织进行简单缝合，然后在大结节外侧1 cm 处通过外排锚钉拉紧固定爱惜康线，再于爱惜康线内侧将内侧锚钉线进行打结并固定于肩袖处。

术后，两组患者接受康复治疗。手术苏醒后即可活动手腕关节，外展支具固定；术后2 周可开展肩关节被动活动训练；术后4 周肩关节被动活动范围可扩展至外展90 °、前屈90 °；术后6 周解除固定，肩关节被动活动范围不设限制；术后8 周增加三角肌、肩袖主动活动训练；术后12 周循序渐进开始抗阻训练。

本研究中，两组患者手术均由同一团队实施，术后康复治疗均由本院康复理疗科同一专业医师指导，两组患者术后均完成12 个月随访。

1.4 观察指标

①两组患者手术前后肩关节功能评分比较。在手术前、术后3 个月及术后1 年，采用美国肩肘外科协会（Rating scale of the American shoulder and elbow surgeons,ASES）评分[4]及加州大学洛杉矶分校（University of California,Los Angeles，UCLA）肩关节功能评分[5]评估两组患者肩关节功能。②两组患者手术前后肩关节活动度比较。在手术前、术后3 个月及术后1 年，采用量角器测量患者肩关节前屈、外展等主动活动度。③两组手术前后生活质量及疼痛程度比较。在手术前、术后3 个月及术后1 年，采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）[6]评估患者疼痛程度，采用SF-36 生存质量评价量表[7]评定患者生存质量。④两组患者肩袖再撕裂发生情况比较。在术后1 年，依据肩袖愈合分类标准[8]，在Sugaya 超声指示下由同一名资深超声科医师评估患者术后肩袖情况。愈合：Ⅰ级，Ⅱ级，Ⅲ级；再撕裂：Ⅳ级，Ⅴ级。其中，根据撕裂位置不同，将再撕裂进一步分为Ⅰ型（发生于肌腱大结节止点处）和Ⅱ型（发生于腱腹交界处）。⑤两组患者术后并发症发生情况比较。记录两组患者术后神经损伤、关节僵硬等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术前后肩关节功能评分比较

如表2 所示，术前两组患者ASES 评分及UCLA评分组间相比无统计学差异（P＞0.05），术后3 个月及术后1 年，两组患者ASES 评分及UCLA 评分均显著高于术前（P<0.05），两组患者术后各时间点ASES评分及UCLA 评分组间相比无显著差异（P＞0.05）。

表2 两组患者手术前后肩关节功能评分比较Table 2 Comparison of shoulder joint function scores between the two groups before and after surgery

2.2 两组患者手术前后肩关节活动度比较

表3 显示，术前两组患者肩关节前屈、外展等活动度组间相比无统计学差异（P＞0.05），术后3 个月及术后1 年，两组患者肩关节前屈、外展、体侧外旋活动度均较术前显著增加（P<0.05），内旋活动度较术前显著减少（P<0.05），两组患者术后各时间点肩关节前屈、外展等活动度组间相比无显著差异（P＞0.05）。

表3 两组患者手术前后肩关节活动度比较Table 3 Comparison of the range of motion of the shoulder joint before and after surgery between the two groups

2.3 两组手术前后生活质量及疼痛程度比较

表4 显示，术前两组患者SF-36 评分及VAS 评分组间相比无统计学差异（P＞0.05），术后3 个月及术后1 年，两组患者SF-36 评分及VAS 评分均较术前显著增加（P<0.05），两组患者术后各时间点SF-36 评分及VAS 评分组间相比无显著差异（P＞0.05）。

表4 两组手术前后生活质量及疼痛程度比较Table 4 Comparison of quality of life and pain level before and after surgery between the two groups

2.4 两组患者肩袖再撕裂发生情况比较

如表5 所示，术后1 年观察组肩袖再撕裂发生情况显著低于对照组（P＜0.05）。其中，观察组2 例再撕裂类型均为Ⅰ型，对照组6 例再撕裂病例类型中1 例Ⅰ型，5 例Ⅱ型，组间比较存在统计学差异（P＜0.05）。

表5 两组患者肩袖再撕裂发生情况比较Table 5 Comparison of the incidence of rotator cuff re-tear between the two groups

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较

表6 显示，两组术后并发症发生率无显著差异（P＞0.05）。所有出现并发症患者均给予对症治疗。

表6 两组患者术后并发症发生情况比较Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 典型病例

患者，男，62 岁，外伤致右侧肩袖大范围撕裂（图1A），接受关节镜下mLSRS 治疗，术后1 周复查显示肩袖修补良好（图1B），术后1 年复查可见肌腱愈合（图1C）。

图1 典型病例（观察组）Fig.1 Typical case (observation group)

患者，男，65 岁，外伤致右侧肩袖大范围撕裂（图2A），接受关节镜下双排缝线桥治疗，术后1 周复查显示肩袖修补尚可（图2B），术后1 年复查可见肌腱愈合（图2C）。

图2 典型病例（对照组）Fig.2 Typical case (control group)

4 讨论

4.1 大范围肩袖撕裂治疗进展

大范围肩袖撕裂患者如未能及时接受有效治疗，病情进展将导致不可修复撕裂，严重影响患者肩关节功能和生存质量。大范围肩袖撕裂的治疗目标在于恢复肩关节功能、改善临床症状。治疗方式有保守治疗、开放手术、关节镜手术等多种。其中，保守治疗主要适用于肩关节功能尚可、力偶代偿作用良好，或年龄较大、功能要求低、缺乏手术意愿的患者，通过物理治疗增强三角肌、未撕裂肩袖及临近肌肉肌力，维持关节功能、避免病情恶化，但远期疗效差，多数患者易发展为肩袖损伤性关节病[9]。传统开放手术通过切开三角肌前侧从而分离暴露肩袖并给予缝合固定，其手术要点在于肌腱松解和肩袖缝合，临床疗效满意且持久可靠，但传统开放手术需对三角肌进行分离，术后易发生关节僵硬、疼痛等并发症[10]。随着微创技术推广及关节镜的研发换代，关节镜下手术逐渐成为大范围肩袖撕裂的主要治疗方式之一，包括单排缝合、双排缝合、缝线桥技术等多种术式，其中又以双排缝合、缝合桥技术疗效最为可靠，肩关节术后生物力学性能恢复良好[11]。此外，随着生物材料研发和不同术式研究的深入，补片增强技术、上关节囊重建技术等已被逐渐应用于临床并取得良好疗效[12]。

4.2 双排缝线桥技术的临床应用

在肩袖修补手术中，大范围肩袖撕裂是治疗难点，缝合技术是影响肩袖修复效果的重要因素。研究表明，针对大型肩袖损伤，缝线桥技术或双排技术疗效满意，可降低术后再撕裂发生率[13]。双排缝线桥技术是将双排技术与缝线桥技术优势相结合，其中双排锚钉能够进行更大范围的覆盖，降低单个锚钉承受应力，减少近端股骨松质骨内锚钉发生松动的风险，使得重建组织的初始强度得到显著提高，此外在术中结合缝线桥技术，于腱腹交界处附近将内排锚钉线水平褥式缝合并打结，并利用外侧锚钉在大结节外侧对尾线进行固定，将缝线的剪切力及扭转力转变为对肩袖修复部位的压力，缝合固定效果更好，可促进腱骨结合，降低术后再撕裂发生情况。凡有非等[14]对40 例大型肩袖撕裂患者的研究发现，与单排锚钉固定术式相比，双排缝线桥技术能够更显著地改善患者肩关节功能、缓解疼痛，并且术后肩袖再撕裂发生率显著降低。本研究中，对照组采取双排缝线桥技术，患者术后肩关节功能评分、肩关节活动度均较术前显著改善，疼痛程度显著降低，生活质量明显提高，与吴迎波等[15]报道的结果一致。但亦有研究指出，大范围肩袖撕裂多伴随肌腱回缩、缺损，采用双排缝线桥技术可能导致组织张力过大，影响损伤部位血供，术后易发生再撕裂[16]。

4.3 mLSRS 技术治疗大范围肩袖撕裂临床疗效

LSRS 技术是特殊双排技术，在2012 年由Burkhart 等提出并应用于临床，在术中通过内侧阻挡线保护肌腱免受缝线切割，同时优先固定外排锚钉，可对内排缝合发挥减张效果，在生物力学实验中亦发现与单排缝合及双排缝合相比，LSRS 肌腱延展更低、所承受的失效载荷更高，缝合固定强度满意[17]。Noyes 等[18]研究发现，LSRS 与单排技术治疗效果接近，但通过术后2 年随访发现，在LSRS 组中53%患者达到肩袖完全愈合，显著高于单排缝合组（11%，P=0.010）。但常规LSRS 术中需前后2 枚外排锚钉对阻挡线进行固定，易导致肌腱减张牵拉不均匀，发生“狗耳朵”现象。因此，在LSRS 基础上，我们进行了适当的改良，在保留减张和阻挡优势时减少1 枚外排锚钉数量，增加阻挡线数量使之在撕裂边缘呈扇形分布，可通过人为调整各个位点张力进行个性化减张，操作更为简单。本研究中，对照组患者采用双排缝线桥技术，观察组患者采用mLSRS 技术，两组患者术后均随访1 年，在肩关节功能评分、肩关节活动度、术后疼痛程度、术后生存质量及术后并发症发生方面，两组间均无显著差异（P＞0.05），但观察组术后1 年再撕裂发生率显著低于对照组（P＜0.05）。根据再撕裂类型可分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型再撕裂发生于肌腱止点，残留肩袖腱性组织较多；Ⅱ型再撕裂发生于腱腹交界，残留肩袖腱性组织少，再次翻修缝合难度大，效果不佳。观察组患者再撕裂类型均为Ⅰ型，对照组再撕裂类型以Ⅱ型为主，两组间存在显著差异（P＜0.05）。表明mLSRS 技术与双排缝线桥技术治疗大范围肩袖撕裂疗效接近，但mLSRS 技术术后再撕裂发生率明显低于双排缝线桥技术。

本研究仍存在不足之处，本研究为回顾性研究，存在一定的选择偏移；纳入研究对象肩袖撕裂范围3～5 cm，未对更大范围肩袖撕裂开展研究；随访时间仅1 年，未探究远期疗效等。因此，今后仍需继续扩大样本量进行更为深入的研究。

综上所述，mLSRS 技术治疗大范围肩袖撕裂疗效满意，可显著改善患者肩关节功能，降低术后Ⅱ型再撕裂发生情况。