联合“八步法”减轻颈部瘢痕增生的临床应用研究

乔梦祥 李成伟 刘先富 唐经纬 刘元 金功圣

近年来，随着甲状腺外科技术的发展，喉返神经和旁腺损伤等并发症明显下降，针对颈前区功能的保护愈发值得关注。有研究认为，术后切口瘢痕增生及颈部不适感是继神经、甲状旁腺损伤后的第三大并发症[1]。经颈前弧形切口入路切除甲状腺是目前开放性手术的主流术式[2]，术后颈部瘢痕形成更是不可避免。甲状腺手术切口形成的瘢痕是一种线性瘢痕，是在损伤真皮及皮下组织后的创伤修复过程中的自然产物，其特点是外观、质地和结构均与正常皮肤有一定区别[3]。减轻术后瘢痕增生，改善瘢痕的最终转归是患者的重要需求，也是临床需要高度重视的问题。已有相关文献报道，瘢痕的形成可能与手术中的操作、缝合时的材料选择、患者自身体质及术后的自我管理有关[4]。在患者术后门诊复查过程中，许多患者颈部留下扭曲变形、增生的瘢痕（图1），严重影响患者容貌外观，在术后康复过程中影响患者身心健康。为了在保证手术质量与安全的前提下，减轻切口瘢痕增生，我科采用自研式切缘保护撑开装置对患者颈部切口进行减张与保护，联合“八步法”对颈部瘢痕进行早期干预，具体报道如下。

图1 门诊随访患者瘢痕挛缩（左）、瘢痕扭曲（中）、瘢痕宽大（右）Fig.1 In outpatient follow-up,patients with scar contracture(left),scar twist (middle),and wide scar (right)

1 材料与方法

1.1 临床资料

2020 年6 月至2020 年12 月，在我院行单侧甲状腺腺叶切除伴峡部切除+单侧Ⅵ区淋巴结清扫的70 例患者，按随机数字表法分为观察组与对照组。观察组采用自研式切缘保护撑开装置联合“八步法”处理切口，对照组则采用传统缝合方法。设定术后3～4 个月为首次随访期，术后6～8 个月为二次随访期，通过门诊随访和填写问卷量表，统计两组患者术中及术后各项数据。

纳入标准：①术式采用单侧甲状腺腺叶切除伴峡部切除+单侧Ⅵ区淋巴结清扫；②年龄18～60 岁；③患者对抑制颈部瘢痕增生的意愿强烈；④患者因多种因素不适宜或拒绝行腔镜手术。

排除标准：①严重瘢痕体质；②术前评估存在影响切口愈合因素的疾病（如糖尿病、动脉硬化等[5]）；③颈前功能区既往有瘢痕、痣、色素沉着等影响评分的因素；④无法完成规定随访的患者。

所有患者均签署知情同意书，排除失访，最终入组患者58 例，其中观察组28 例，对照组30 例。两组患者由同一组医师完成手术。

1.2 方法

观察组的切口处理主要采用“八步法”。①切口选择：采用定点测量标记法（图2），患者站立位，双手下垂，目视前方，取胸骨上窝上方一横指与颈正中线交叉点标记为A 点；麻醉完成后，患者仰卧位，垫高肩部，头后仰，取胸骨上窝上方一横指与颈正中线交叉点标记为B 点，取AB 两点连线中适宜点标记为C，取C 点沿皮纹做弧形切口，尽量避免切口与局部细小皮纹形成交叉；②皮下注射三联液（图3、4）：肾上腺素+罗哌卡因[6]+生理盐水（浓度比1∶10∶10 000）。③切缘保护：游离皮瓣后，皮缘周围环绕自研式切缘保护撑开装置（已申请国家实用新型专利），妥善固定（图5）。④皮下缝合：采取“心”型缝合法，4-0 可吸收缝线间断缝合[7]，线结内置（图5）。⑤皮内缝合：采用5-0 单股不可吸收聚丙烯缝线（图6）连续皮内缝合[8]。⑥油纱条覆盖：切口予以无菌凡士林纱条覆盖（图6），缝合后的切缘避免乙醇擦拭。⑦切口减张：敷贴在切缘上下，贴合时注意减张（图6），同时避免切缘“内卷”或“外翻”。⑧功能锻炼：告知患者术后注意适当颈部功能活动锻炼，注意避免颈部过伸过屈，避免由于张力过大对切口愈合产生影响[9]。

图2 定点测量标记法Fig.2 Fixed-point measurement marking

图3 皮下注射肾上腺素+罗哌卡因+生理盐水混合液Fig.3 Subcutaneous injection of epinephrine+ropivacaine +normal saline mixture

图4 切皮时效果Fig.4 Effect when surgery

图5 自研式切缘保护撑开装置的使用Fig.5 The use of the original self-initiated margin protection spacer device

图6 缝合材料与敷料Fig.6 Suture material and dressing

对照组主要采用传统缝合方法，皮下4-0 可吸收缝线间断缝合，采用5-0 单股可吸收蛋白线连续皮内缝合，切口予以无菌凡士林纱条覆盖，敷料包扎。

1.3 随访

患者术后设定2 个随访期，术后3～4 个月首次随访，术后6～8 个月二次随访，在我院门诊行量表调查。应用国际版温哥华瘢痕评价量表[10]（Vancouver scar scale，VSS），包括色泽、血管分布、厚度、柔软度四项指标；0～15 分），以及患者和观测者瘢痕评价量表[10]（Patient and observer scar assessment scale，POSAS），即患者自评量表（Patient scar assessment scale，PSAS）和观察者评估量表（Observer scar assessment scale，OSAS）。VSS 量表由课题组固定成员评分，患者填写PSAS 量表，与课题组无关的专业人员填写OSAS 量表。

1.4 统计学分析

手术相关数据及门诊随访数据，建立表格，一患一档，利用SPSS22.0 进行数据分析，计量资料用表示，采用t 检验，计数资料用率表示，采用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

排除失随访患者后，最终的患者数为58 例，其中观察组28 例、对照组30 例（图7、8）。所有患者切口愈合均为Ⅰ/甲，无切口感染等并发症发生。

图7 对照组术前（左）及术后6～8 个月（右）随访Fig.7 Follow-up of the control group before surgery (left) and 6-8 months after surgery (right)

图8 观察组术前（左）及术后6～8 个月（右）随访Fig.8 Follow-up of the observation group before surgery (left)and 6-8 months after surgery (right)

2.1 一般情况

表1 显示，两组患者在年龄、性别、BMI、手术时间、清扫淋巴结数目、术后并发症发生率、甲状腺结节位置等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组VSS 表格评分数据对比

表2 显示，两组患者术后首次随访期在伤口局部的色泽、血管分布评分的差别无统计学意义（P＞0.05），二次随访期差别有统计学意义（P＜0.05），观察组均优于对照组。两次随访期中，观察组在厚度、柔软度、总分等方面均优于对照组，差异显著（P＜0.05）。

表2 两组VSS 评分数据对比Table 2 Comparison of VSS score between the two groups

2.3 两组PSAS 表格评分数据对比

表3 显示，疼痛、瘙痒评分两组差异在两次随访期均无统计学意义（P＞0.05）；厚度、自信评分方面，观察组在两次随访期均优于对照组，差异显著（P＜0.05）；色泽、总分在首次随访期两组差异无统计学意义（P＞0.05），在二次随访时观察组得分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组PSAS 评分数据对比Table 3 Comparison of PSAS score between the two groups

2.4 两组OSAS 表格评分数据对比

表4 显示，瘢痕位置评分两组差异在两次随访期均无统计学意义（P＞0.05）；血管分布评分在首次随访时两组差异无统计学意义（P＞0.05），而二次随访时观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；色泽、厚度、柔软度、表面粗糙程度、总分观察组在两次随访中均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组OSAS 评分数据对比Table 4 Comparison of OSAS score between the two groups

3 讨论

对于胸、颈部手术切口形成的瘢痕，其风险分层定义为增生性高风险瘢痕。2017 年提出的专家共识中建议，对于这类患者应采取制定规律随访计划、充分宣教、注意减张器的使用、早期压力治疗及外用抗瘢痕药物等措施[11]。本研究采用自研式切缘保护撑开装置，对传统甲状腺术式的颈部切口进行减张，联合“八步法”对增生性瘢痕进行早期干预，从而观察增生高风险性线性瘢痕在术中进行一系列减张措施后的临床效果。相关临床和基础研究均提示，因为瘢痕未成熟期的个体差异很大，与年龄、人种、致伤原因、所在部位等众多因素有关，大部分瘢痕会在6～12 个月进入成熟期[12]，因此本研究着重评价两组患者在术后6～8 个月抑制瘢痕增生的效果。通过采集的数据分析显示，观察组患者性别、年龄、手术时间及术中清扫中央区淋巴结数目等一般资料与对照组无统计学差异（P＞0.05），提示联合“八步法”对术中切口进行减张并不会增加手术时间，而采用我科自研的减张装置也不会影响淋巴结清扫的彻底性。观察组中出现1 例声音嘶哑，随访2 周后基本恢复，半年后完全恢复，考虑是由于癌灶与喉返神经入喉处紧密贴合，术中使用电刀导致的热辐射损伤。设定术后3～4 个月为首次随访期，首次随访期评价量表中两组患者相关数据统计学分析差异不大，是由于术后3～4 月瘢痕尚未度过未成熟期，瘢痕早期干预的效果难以显露。设定术后6～8 月为二次随访期，这一阶段瘢痕大多度过未成熟期进入成熟期，通过多项措施抑制瘢痕增生的效果达到了“质”和“量”的变化，两组患者的差异性明显显露。在温哥华瘢痕评估量表（VSS）中，术后色泽、血管分布、皮肤厚度和柔软度、总分，观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者自评表（PSAS）提示，疼痛、瘙痒评分两组差异均无统计学意义（P＞0.05），厚度、自信、色泽、总分观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察者评估表（OSAS）中，观察组瘢痕位置两组差异无统计学意义（P＞0.05），血管分布、厚度、柔软度、表面粗糙程度分值及瘢痕总分，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。OSAS的评分由非课题组人员参与，排除了实验者主观因素对实验结果的影响。通过以上数据分析，观察组多项指标均优于对照组，即瘢痕增生不明显；而在瘢痕的位置、疼痛、瘙痒等方面观察组与对照组并无显著差异，考虑可能与样本量较小、患者主观性较强、制定的抗瘢痕管理体系尚不完善所致。

对“八步法”切口保护与减张措施的具体分析如下：①切口选择，传统的术式多是选取胸骨上窝上方一横指作为入路，而定点测量标记法设计的切口入路将患者术前自然站立位与术中肩部垫高头后仰体位相协调，兼顾“美学”与“功能学”，既考虑切口尽量下降“隐蔽”起来，又避免切口落在张力较大、瘢痕增生严重的颈胸交界区；②三联液配制，在排除患者禁忌证的情况下，切皮前皮下注射肾上腺素+罗哌卡因+生理盐水（浓度比为1∶10∶10 000），肾上腺素的作用是增加皮下毛细血管收缩，减少切皮时皮缘出血；长效罗哌卡因作为局麻浸润药能够减少患者术后颈部不适感，而且有研究报道长效罗哌卡因在低浓度[6]（低于0.5%）的条件下能够促进创面愈合，成纤维细胞分裂增加，胶原表达增加，表皮细胞通过成纤维细胞分泌的胶原作为爬行的桥梁，从而促进切口愈合，有病理学意义；③切缘保护，游离皮瓣后切缘周围环绕自研式切缘保护撑开装置，术中使用拉钩时避免对切缘造成过大张力，从而避免皮缘缺血坏死，术后使切口愈合更加平滑、柔软、瘢痕小；免于电刀在术中分离组织时对切缘表皮的误伤，降低术后切口烫伤的概率；另外其具有独特的“撑开”作用，减少了术者为追求术野清晰而将多把拉钩一起牵拉产生对抗作用时的张力，减张作用显著，而切口张力对于切口的愈合和瘢痕的发生、发展有重要影响[13-14]。陈立彬等[15]应用皮肤伤口减张器抑制切口瘢痕，能有效缩短瘢痕未成熟期，改善瘢痕转归。目前，关于如何减少甲状腺手术切口皮肤持续牵张产生的张力和对切口进行保护方面的研究并不多，我科自研式切缘保护撑开装置在术中应用时安全有效（已申请国家实用新型专利）。④皮下缝合，可吸收缝合线（建议4-0 缝线）在皮下缝合时采取“心”型缝合法[7]，予以线结内置，切缘的张力由“点”变成了“面”，真皮层的着力点与切口有一定距离，不影响血供的同时减小了皮缘张力。线结在真皮层的下方，也极大减少了线结反应的发生率。间断缝合与连续皮下缝合相比，前者能够较易保持针距均匀与边距一致，为下一步连续皮内缝合时切口无张力提供保障，避免因切口张力过大而引起粗大瘢痕。另外，皮下缝合时无论是否将颈阔肌与皮下组织作为一层缝合，又或者根据解剖层次进行多层缝合，需要强调的是必须缝合颈阔肌[16]，否则皮下组织与舌骨下肌群可形成粘连（图9），影响颈部美观。⑤皮内缝合，选用5-0 缝线单股不可吸收聚丙烯缝线皮内连续缝合，术后1 周予以拆除。5-0 缝线能够将切缘上下尽量达到解剖复位，不可吸收聚丙烯缝线的特点是组织反应小且惰性强，可减少可吸收线缝线长期与周围组织共存期间产生的局部反应[8]。⑥油纱条覆盖，剪取一横指宽度的凡士林纱条予以切口覆盖，无菌的凡士林油纱条对表皮组织有着良好的修复能力，油性物质能够使切口保持湿润，避免术后换药时患者的不适感。缝合后的切缘尽量避免乙醇直接擦拭，切口周围可用75%乙醇予以擦拭。⑦切口减张，缝合时需注意切口上下皮缘对齐，减小张力。敷贴在切口上下贴合时应注意减张，同时避免切缘“内卷”或“外翻”，这两种情况的发生都会使得切缘血供受影响，影响愈合。⑧功能锻炼，告知患者术后早期进行适当的颈部功能锻炼，但在术后10～14 d 内避免颈部过伸过屈位，适当的锻炼可促进颈部血运，促进切口愈合，减少瘢痕形成，防止颈部僵硬[17]。

图9 未缝合颈阔肌导致皮下组织与舌骨下肌群形成粘连（右图为患者行吞咽动作时拍摄）Fig.9 Unsutured latissimus cervical muscle leaded to adhesions between subcutaneous tissue and sub-hyoid muscle group (right image taken during swallowing)

综上所述，“八步法”对颈前弧形切口的保护与减张在甲状腺手术中必要可行，能有效减少切口皮缘张力、术后使切口愈合更加平滑、柔软、瘢痕小（图10），尽可能达到患者对术后伤口美观的要求，有利于术后病情的恢复。抗瘢痕管理策略的基石是术后设定固定随访期，加强抗瘢痕管理。对于甲状腺手术患者术后门诊随诊，诊疗重点不能仅仅是放在术后复发分险度分层与促甲状腺激素抑制治疗上[18]，应在充分评估患者个体健康分险的基础上进行瘢痕早期管理。我们下一步将通过制定详实的早期瘢痕管理策略对瘢痕进行早期干预：通过患者自身因素（年龄、BMI、基础疾病等），术者缝合方式及缝合材料的选择等多方面入手，探究切口愈合优劣与哪些因素有关；通过基础动物实验，如取切口皮缘送病理Masson 染色[19]，探究其病理学意义。

图10 观察组患者术后第2 天Fig.10 On the second day after surgery in the observation group