自拟和胃降逆汤加减治疗反流性食管炎35 例临床观察

胡万海，罗 培

(浙江省杭州市余杭区第二人民医院·浙江 余杭 311121)

反流性食管炎是一种消化道功能障碍性疾病，是胃、十二指肠内容物反流至食管引起食管出现炎症性反应的一种临床综合征。由于胃和十二指肠内容物长时间的反流，流入到食管，刺激食管黏膜产生炎性改变，临床检查发现，大多数患者内镜下表现为食管黏膜损伤，即食管炎性改变、糜烂或溃疡。本病可单独存在，也可与慢性胃炎、消化性溃疡等疾病同时并存，临床主要表现以口干、口苦、烧心、反酸、嗳气、灼热等为主，有的可出现恶心、呕吐、胸部疼痛等。我国居民发病率约为4%左右[1]，少数患者可出现食管外症状，如哮喘、咽喉炎等[2]。近年来本病有上升趋势，多数患者病情反复发作，迁延难愈，更为严重的是，长期反流未得到及时治疗和控制，则有可能会导致食管狭窄甚至是食管癌等[3]，并由食管癌引发多种难以控制的并发症，部分病人伴有睡眠障碍及焦虑等，严重影响日常生活和工作。目前西医大多采用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂[4]，以及黏膜保护剂等药物治疗。虽然可在一定程度上使该病的一些症状得到控制，但患者的不良反应却十分常见，而且存在治疗时间较长，停药后容易复发等弊端，亦有部分病人对上述治疗缺乏敏感性。

中医认为本病大多是由于饮食不节或脾胃久病，致使郁热内蕴，肝气上逆，胃之沉降受阻，而引发此病；临床表现以肝胃不和、肝胃郁热、痰瘀交阻、脾胃虚寒较为多见。中医治疗本病是通过辨证论治，根据证型不同，随证加减，总体是以和胃降逆为主要治疗原则，通过口服中药治疗，能有效增强患者的胃肠蠕动功能，促进胃内容物的排空，同时能够消除胃和食管的炎症，并对胃和食管黏膜起到很好的保护和修复作用。本院中医科采用自拟和胃降逆汤加减治疗反流性食管炎35例，收到满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本次选取的70例反流性食管炎患者均为本院2017年5月—2019年2月本院中医科门诊患者，并根据病人就诊的先后顺序随机数字表法将其分为2组。观察组35例，男17例，女18例；年龄最小者18岁，年龄最大者72岁，平均年龄(48.7±2.1)岁；病程最短15 d，最长13 年，平均(3.5±1.1)年。对照组35例，男16例，女19例；年龄最小者19岁，年龄最大者70岁，平均年龄(46.3±2.3)岁；病程最短16 d，最长12 年，平均(3.7±1.2)年。两组患者一般资料比较无明显差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准 1)西医诊断标准：参照《反流性食管炎诊断及治疗指南(2003年)》[5]执行；2)中医辨证标准：参照《中医临床诊疗术语·证候部分》和《中药新药临床研究指导原则》[6]制订。

1.3 纳入标准 符合上述中医辨证及西医诊断标准者；年龄为18～75岁；2周内未服用相关治疗药物者；同意接受治疗并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 患有严重的基础疾病者；合并其他重要器官损伤；合并有消化道出血、严重溃疡或肿瘤者；以往有腹部手术史者；孕妇或哺乳期妇女；对治疗药物过敏者。

2 方法

2.1 治疗方法 观察组予自拟和胃降逆汤加减治疗，基本方组成：柴胡、莪术各12 g，郁金、旋覆花(包煎)、延胡索各10 g，苍术、白芍、白及各15 g，制大黄5 g，制半夏9 g，黄连6 g，吴茱萸2 g，代赭石、煅瓦楞子各20 g；辨证加减：肝胃不和型加竹茹10 g，延胡索加至15 g，茯苓15 g；肝胃郁热型：加沉香曲10 g，生地黄15 g，生山栀10 g，牡丹皮10 g；痰瘀交阻型：加瓜蒌皮10 g，浙贝母10 g，海螵蛸15 g，制半夏9 g，五灵脂10 g；脾胃虚弱型：加香附10 g，砂仁6 g(后下)，薏苡仁30 g；常规水煎，每日1剂，早晚各服药汁1次，服药时间均在饭后1 h。对照组采用奥美拉唑(浙江金华康恩贝生物制药有限公司)20 mg口服，每日2次；枸橼酸莫沙必利片(鲁南贝特制药有限公司)5 mg，每日3次，饭前服用。服药期间病人禁饮酒、忌食辛辣食品，做到饮食有节，定时定量，少食多餐，睡眠时应把床头抬高，以减少胃酸反流的机会。2组患者的治疗周期均以20 d作为1个疗程，连续治疗2个疗程后，观察临床效果，同时，对治疗期间的不良反应进行观察。

2.2 疗效标准 根据中华医学会消化内镜学会制订的《反流性食管病(炎)诊断方案(试行)》进行疗效评定。显效：症状体征消失，胃镜复查食管下段黏膜炎症基本恢复正常或明显好转；有效：症状明显改善，胃镜复查食管下段黏膜炎症改变好转；无效：治疗前后症状体征及黏膜炎症无改变或加重[6-7]。

2.3 观察指标 1)症状消失时间：记录两组患者烧心、反酸、嗳气及胸痛症状消失时间。2)不良反应观察。

3 结果

3.1 和胃降逆汤加减治疗反流性食管炎患者的疗效 见表1。

表1 2 组患者疗效比较[例(%)]

3.2 和胃降逆汤加减治疗和西药治疗患者主要症状消失时间比较 见表2。

表2 2 组患者主要症状消失时间比较

3.3 和胃降逆汤加减治疗和西药治疗患者不良反应的观察结果 观察组35 例患者在40 d治疗过程中，没有出现不良反应。对照组患者治疗期间出现头痛1例，腹泻3例，嗜睡1例，血清转移酶升高1 例；两组不良反应发生后率比较，差异明显(P<0.05) 。见表3。

表3 2 组患者不良反应比较(例)

4 讨论

反流性食管炎是由酸(碱)反流导致的食管黏膜破损而引起的一种疾病，发病关键主要是抗反流的防御功能下降和反流物对食管黏膜的攻击增强,食管下段括约肌功能不全，食管清除反流物功能低下，且伴有胃排空和幽门括约肌功能障碍等。中医将其归属于“痞证”“吐酸”“嘈杂”“反胃”“胃脘痛”“梅核气”“胸痹”等范畴。《素问·至真要大论》中首次提出了“吐酸”一词，同时并指出了其与热邪相关，“酸者肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。明代医家对该病又有了进一步的认识，唐守元《医林绳墨》：“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽嗌之间,不及吐出而咽下,酸味刺心,有若吞酸之状也……吐酸者，吐出酸苦之水。”提出了吞酸与吐酸的不同的观点。对病因病机历代医家论述众多，归纳起来，一是胃气上逆，热郁致酸。“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，……皆属于热”，指出气逆和吞酸是由“火热”邪气引起。汉代张仲景《伤寒杂病论》：“胃气有余，噫而吞酸”，则认为反酸是由于胃气壅实上逆所致。《丹溪心法·吞酸》：“吐酸是吐出酸水如醋……故从火化，遂作酸味”。刘完素也认为热邪为吐酸之要，“其必吐酸，为热明矣”。二是肝气犯胃，曲直作酸。酸者，肝木之味也。情志不畅，伤及人体气机，肝木不疏，乘伐脾胃，使得饮食停积于胃腑，久而化热，并随胃气上逆所致，指出了木郁土壅，气郁而化热为发病关键。三是脾虚失运，湿热中阻。《医学传心录》中指出了脾虚不运、水湿内停、日久郁生湿热，为本病的病机之一。清代张璐亦在《张氏医通》中认为：“若胃中有湿邪，湿邪生内热……内热从木化火而吐酸”。《证治汇补》认为寒邪、热邪均可引发本病：“大凡积滞中焦……酸之热也；若客寒犯胃……因寒所化者，酸之寒也”。当代医家立论众多，认为其主要病机是胃失和降，胃气上逆[8]。本次观察的病人，根据其临床表现，辨证分为肝胃不和、肝胃郁热、痰瘀交阻、脾胃虚弱4 个证型，均以基本方加味治疗。同时，在遣方用药上，充分考虑到患者在体质上的差异。

方中以半夏降逆和胃止呕，具有止痛、抑酸、保护胃黏膜，促进胃黏膜修复等药理作用[9]；黄连苦寒降泻心火、清胃降逆,佐吴茱萸制黄连之寒，现代药学研究证实黄连具有抑酸、抑菌、抗炎止痛、保护胃黏膜之效[10]；吴茱萸含有吴茱萸烯，有芳香健胃作用，分解产物芸香碱有镇痛和抑菌作用；旋覆花、代赭石相配降逆止呕、止痛；对反流性食管炎治疗效果已得到实验证实[11]；煅瓦楞子、乌贼骨合用具有收敛固涩之效，现代药理表明，瓦楞子其所含的主要成分为碳酸钙，并含有多种无机元素和有机物，煅用后可明显增加对人体有益的原素，不仅能够中和胃酸，有效缓解反酸及烧心等症状，且能够明显降低消化道溃疡指数[12]；同时还可调整胃肠功能，具有镇痛和增强胃肠平滑肌张力等作用；海螵蛸含碳酸钙及少量氯化钠、磷酸钙、镁盐等，具有抗消化道溃疡，收敛止血、敛疮生肌等作用[13]；郁金对胃肠运动功能有双向调节作用[14]；莪术能行气止痛，消肿祛瘀，具有一定的镇痛抗炎作用[15]；延胡索能抑制胃液分泌[16],大黄能有效改善水肿和充血，抑制炎症[17]，白及收敛生肌，抑菌止血，具有高度黏性，可防护黏膜受损，与乌贼骨配合，可使药液黏滞，覆于黏膜，增强屏障作用；柴胡疏肝解郁、利胆，现代药理研究认为，柴胡不仅能够抗抑郁、抗炎、镇痛、解热，同时还具有较为显著的减轻肠胃症状作用，这主要是通过抑制胃酸的分泌，促使胆汁疏泄，进而促使肠胃良好吸收[18]；白芍具有养血柔肝，缓急止痛等功效，诸药相配，辛开苦降，有走有守，寒温并用，补泻兼施从而达到恢复脾升胃降之效，使肝胃调和，气逆自降，诸证自去。

本文结果可见，和胃降逆汤加减治疗反流性食管炎，能明显减轻患者的临床症状，缩短症状消失时间，其临床疗效明显优于西药治疗对照组(91.4% VS 65.7%)，且治疗期间未见不良反应发生。由此表明自拟和胃降逆汤为基础方，随证加减用药，其疗效明显优于奥美拉唑联合枸橼酸莫沙必利片治疗；且安全性良好，适于临床推广应用。