ERAS理念联合中药灌肠对肝癌术后患者胃肠功能恢复的影响

牟弘毅，李雪艳，陈 怡

(温州医科大学附属第一医院肝胆胰外科·浙江 温州 325000)

吴显光

(温州市中西医结合医院普外科·浙江 温州 325000)

王哲近，金如如

(温州市中心医院肝胆外科·浙江 温州 325000)

目前手术仍然是肝癌患者首选且最为有效的治疗方式[1]，肝癌患者多伴有肝硬化，肝硬化会导致肠道菌群失调，此类患者术前既存在肠道菌群失调，加之手术操作对腹膜的刺激、肝血流阻断导致的肠道瘀血、麻醉剂的使用等因素均可导致肝切除术后早期胃肠功能紊乱。胃肠功能恢复延迟，将延长病人住院时间，增加患者的经济负担[2]。加 快 康 复 外 科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)是21 世纪外科术后康复新理念，是指运用有循证医学证据的各种优化措施处理围手术期患者，强调多学科合作，优化操作，减少围手术期应激反应及并发症[3]。预防、治疗术后胃肠功能障碍是ERAS重要组成部分，对于手术患者的预后具有重要意义。有报道ERAS应用于肝癌术后患者对于促进胃肠功能恢复有一定效果[4]。中药灌肠是外科术后促进胃肠功能恢复的常用有效方法[5]，笔者将其与ERAS 理念相结合，探讨肝癌术后中医疗法的潜在价值和可行性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年12月各协作单位肝癌术后患者150 例，随机数字表法分为ERAS组(对照组)和ERAS+中药灌肠组(观察组)各75 例。对照组女20 例，男55 例；平均年龄(53.24±11.71)岁；肿瘤直径(7.15±2.24)cm；Child-Pugh 分级：A级59 例，B级16 例；术式：开腹57 例，腹腔镜18 例。观察组女21 例，男54 例；平均年龄(52.91±10.65)岁；肿瘤直径(7.21±2.19)cm；Child-Pugh 分级：A级56 例，B级19 例；术式：开腹55 例，腹腔镜20 例。两组病人一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 纳入标准 1)经影像学和病理学检查确诊为肝癌并进行手术切除者；2)未出现远处转移，病变局限在一叶或半肝者；3)年龄18～70 岁；4)患者家属知情同意并签署相关文件。

1.3 排除标准 1)有明显腹水、黄疸者；2)有心、肾等器官严重功能障碍及凝血功能障碍者；3)精神疾病或认知障碍者；4)术后出现严重并发症者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均应用ERAS理念进行术前、术中、术后干预。①术前：入院开始发放肝癌加速康复健康手册，提供健康教育公众号、二维码、视频等宣传资料，采用医护一体化宣教模式；提供疼痛相关知识、镇痛方法、评估方法；加强血栓管理，根据Caprini评分结果选择合适预防措施，术前常规进行双下肢静脉B超检查；提供营养支持治疗；术前禁食6 h,禁饮2 h,麻醉前2 h可口服无渣液体；术前不常规灌肠，不留置胃管。②术中：持续物理预防，防止血栓发生；术中预防低体温；预先加温需输注体内的液体、腹腔冲洗液等。③术后：疼痛管理实施多模式联合的个体化镇痛方案；血栓预防根据Caprini评分结果选择合适预防措施；患者术后1天常规检测D2聚体和纤维蛋白原，若有可疑体征，行B超检查；医护共同评估患者病情，制定早期下床活动计划，鼓励患者早期活动，增强患者信心；早期经口进食；监测血糖，控制在8～10 mmol/L；术后3 d内拔除导尿管，腹腔引流管无血性液、无胆汁样液，无感染即可拔除。观察组采用ERAS理念结合中药灌肠，生大黄10 g(后下)，枳壳15 g，厚朴10 g，砂仁15 g,香附15 g，莱菔子10 g，桃仁15 g，水煎浓缩至100 mL,保留灌肠，保留时间>60 min，每日1 次，疗程5 d。

2.2 观察指标 1)术后胃肠动力指标恢复时间：包括肠鸣音恢复正常时间和首次肛门排气、排便时间。2)胃肠功能评分：采用I-FEED 评分[6]对感觉恶心、呕吐、进食、体格检查和症状持续时间5 部分进行评分，每项根据严重程度分别计0、1、3分，总分≤2 分为正常，3～5 分为胃肠不耐受，≥6 分为胃肠功能障碍。

3 结果

3.1 两组患者胃肠动力指标恢复时间比较 见表1。

表1 两组患者胃肠动力指标恢复时间比较

3.2 两组患者不同时段I-FEED 评分比较 见表2。

表2 两组患者不同时段I-FEED 评分比较(例)

4 讨论

肝癌是临床常见肿瘤，在我国发病居第4 位，外科手术是重要治疗手段；但仍存在手术复杂，创伤大，恢复时间长等问题[7]。ERAS理念通过术前宣传教育和评估，术中麻醉管理、保温及术后疼痛管理、早期活动、经口进食等，能够减轻创伤应激，加快术后康复，预防并发症，改善预后[8]。术后胃肠动力恢复是 ERAS 的关键环节。术后胃肠功能障碍不仅影响患者康复，增加并发症风险，对患者长期生存和生活质量均会产生严重影响。患者表现为排气、排便延迟，腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状。中医药治疗术后胃肠动力障碍有独特的优势[9]。

中医认为肝癌术后胃肠功能障碍的发生是因为手术创伤损伤元气，金刃伤及血脉，导致气滞血瘀，直接导致脾胃升降失调，脾胃气滞，腑气不通，治宜健脾醒胃、祛瘀导滞、理气通腑。选用中药大黄泻下通便、逐瘀攻积；枳壳、莱菔子行气除胀；厚朴下气宽中除胀满；砂仁行气醒脾，香附理气调中止痛，桃仁活血祛瘀、润肠通便；采用灌肠给药一则使药物直达病所发挥理气通腑之效，另则避免胃肠刺激和加重肝脏负担。观察结果可见：中药灌肠观察组胃肠动力指标(肠鸣音恢复、肛门排、肛门排便)恢复均早于对照组；两组患者术后5 d胃肠功能评分(I-FEED 评分)较术后1 d均有改善，中药灌肠观察组改善效果更好。由此提示，中药灌肠可促进肝癌术后患者胃肠功能的恢复，在ERAS多学科模式中可实现优势互补。