药物辅助显微镜下精索静脉低位结扎术效果观察（附25例报告）

尹建福 过成伟 宋启侠

【摘要】目的：探讨血管活性药物辅助下利用显微镜行低位精索静脉结扎的手术和疗效。方法：25例精索静脉曲张患者在654-2针静脉给药和罂粟碱温盐水湿敷下，于外环口下方行显微镜下精索静脉结扎。结果：25例手术均获得成功，手术时间40～83分钟，平均49分钟;术后住院1～3天，平均住院1.5天;术后随访6个月，20例患者精液质量改善，3例阴囊胀痛，未发生睾丸萎缩，鞘膜积液，阴囊水肿，附睾炎等并发症，术后彩超复查全部患者精索静脉扩张好转，返流消失16例，返流减轻9例。结论：利用654-2针和罂粟碱血管活性药物辅助，在显微镜下于外环口下方结扎精索静脉，具有疗效更明显，手术时间缩短，睾丸动脉损伤减少，并发症减少，复发率低，愈合快，值得推广的药物辅助下的手术治疗方式。

【关键词】精索静脉曲张;血管活性药物;显微镜;手术效果

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）02--01

精索静脉曲张是男科门诊的常见疾病，发病率在男性人群中占11.7%，在精液异常男性发病率是25.4%，在男性不育症诸多因素中，精索静脉曲张仍是临床研究重点【1】。大约40%成年男性原发性不育，80%的继发性不育患有精索静脉曲张。随着睾丸发育，青春期后多见。患者常因为男性不育，阴囊胀痛，前列腺炎或体检发现精索静脉曲张而就诊【2】。近年来因为各种体检发现精索静脉曲张，而需要手术的患者越来越多。

1. 资料与方法

1.1一般资料：收集2014年1月～2021年5月我院精索静脉曲张手术的患者，术中应用654-2针和罂粟碱血管活性药物辅助显微镜下低位结扎25例患者。年龄15～49岁，中位年龄25.5岁。所有患者术前彩超明确为原发性精索静脉曲张。单侧患者22例，双侧患者3例。不育就诊6例，阴囊胀痛及睾丸较对侧体积小的患者3例，体检发现无症状的青少年15例，合并久治不愈前列腺炎患者1例。所有患者术前彩超明确为原发性临床型精索静脉曲张。精索静脉曲张II度11例患者，精索静脉曲张III度14例患者。彩超下静脉返流时间都大于4秒。其中20例查精液质量下降。术前检查无心血管等重要脏器疾病，无凝血机制障碍，无急性感染性疾病等手术禁忌症。术前检查排除青光眼，溃疡性结肠炎，前列腺增生。

1.2手术方法

采用全麻或椎管麻醉的方法。平卧位，消毒范围要达阴囊和会阴部，以利于术中牵拉和挤压阴囊方便鉴别精索静脉。在外环口下方顺精索方向切开2.5cm切口，用撑开器撑开切口，分离浅筋膜层，游离精索。分开精索内筋膜，在肉眼下轻柔分开输精管（血管）与精索血管，在精索后方垫上橡皮片，在精索血管也墊上橡皮片，隔开输精管。精索上热敷罂粟碱盐水，调好显微镜，用10倍视野。静脉用微量泵入654-2针，使心率提高5-10次每分钟，患者无诉不适。仔细辩认出输精管和精索静脉、睾丸动脉，再开始动手分离。将精索静脉逐支在同一平面分离出结扎，淋巴管和其他组织保留。如果输精管静脉超过2mm，有3枝，可以结扎1枝。提睾肌肌静脉也予结扎。停用显微镜和血管活性药。将精索和睾丸上提，睾丸隐带上静脉和周围交通支静脉予以电凝夹闭。缝合精索内筋膜，皮肤各层。必要时导尿一次。

2.结果：

本组25例患者手术均获得成功，手术时间本组40～83分钟，平均49分钟。术后住院1～3天，平均1、5天。术后随访6个月，其中20例患者有检查精液，每人检查两次以上精液常规，都较术前精液质量改善（包括精子数量或精子活动力）。阴囊胀痛的3例患者胀痛症状缓解。未发生睾丸萎缩、鞘膜积液、阴囊水肿、阴囊胀痛、附睾炎、切口疼痛。术中未发生睾丸动脉和输精管动脉损伤。术后6个月复查彩超，25例患者精索静脉扩张全部好转，16例静精索静脉返流消失，9例返流时间减短。

3讨论

精索静脉曲张是解剖学因素和静脉瓣膜发育不良引起，左侧好发，造成精索静脉内血液回流受阻，坠积，导致蔓状静脉迂曲、扩张，表现阴囊内团索状肿物。彩超上表现青壮年精索静脉曲张内径>2mm，血液返流。经体格检查可以诊断精索静脉曲张，经过彩超检查可以进一步确诊。病理上表现精索内静脉血管内皮细胞变性，内膜增生，瓣膜机化;睾丸生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变;附睾也出现间质水肿，上皮细胞病性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱，近年报道精索静脉曲张还会引起免疫因素，抗精子抗体（ASA）增加，干扰精子的生成和成熟。精索静脉曲张引起不育和临床表现，是因为血液淤积，阴囊内温度升高，血液CO2蓄积，肾上腺和肾脏代谢的有害物质返流到睾丸、附睾，造成危害。左侧精索静脉曲张，因为有交通支与右侧睾丸相通，同样影响到双侧睾丸功能，影响精子形成【3】。

原发性精索静脉曲张目前在手术时机选择已达成比较一致的认同。1、男性不育排除其他不育因素，即使是轻度精索静脉曲张。2、青少年精索静脉曲张，同侧睾丸较对侧发育小。对于青少年精索静脉曲张，应该积极随访，有精液异常或同侧睾丸发育迟缓，应该积极手术。3、中重度精索静脉曲张伴有同侧睾丸胀痛等症状明显的患者。4、伴有前列腺炎患者，症状久治不愈。5、征兵体检中发现需手术，才能达到入伍要求。在成年男性中，大约40%的原发性不育和80%的继发性不育患有精索静脉曲张，目前认为精索静脉曲张引起的不育，手术是治疗的唯一和有效的方法。我国常用的几种手术方式：经腹膜外和腹股沟区精索静脉曲张高位结扎术;腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术;显微镜下精索静脉曲张结扎术【4】。经腹膜外（palomo式和改良palomo式）、经腹股沟及腹腔镜下精索静脉高位结扎，皆会有切口损伤大，不能明显区分睾丸动脉、精索静脉、淋巴管，通常一块结扎【5】。经腹股沟区的方法，有损伤输精管及其血管的可能。腹腔镜下手术，有经腹腔和腹腔镜气腹的损伤并发症，如肠管损伤，出血，血栓，心率失常等。睾丸动脉损伤后会造成精液质量改善不明显甚至更差，睾丸萎缩可能，附睾炎;精索静脉漏扎后，手术无效或复发;淋巴管损伤会引起阴囊水肿，鞘膜积液，阴囊胀痛。显微镜下精索静脉曲张结扎术，在外环口下进行，位置表浅，切口损伤小。输精管及其血管与精索动静脉有潜在间隙，容易分开。显微镜10倍视野下，容易辨认出输精管（及其血管），精索动静脉，淋巴管，提睾肌血管。在充分辨认基础上，准确无漏结扎精索静脉，提睾肌静脉，对于有3支输精管静脉以上，大于2mm的，也可以在显微镜下结扎一支。将睾丸上提后，还可以电凝夹闭睾丸引带上静脉和周围交通静脉，达到需结扎扎静脉无漏扎，减少复发概率。做到真正保护好输精管，睾丸动脉，淋巴管等【6】。

在显微镜下精索静脉结扎手术中，理想的境界是让术者可以很好辨别精索上各种动脉，静脉，淋巴管及输精管。其中保护动脉，如何让动脉不痉挛是缩短手术时间和避免动脉损伤关键措施。睾丸动脉损伤，即使有输精管动脉和提睾肌动脉供应可能，但还是有报道睾丸萎缩或者精液质量下降、无症状性睾丸炎案例。本文25例患者，应用血管活性药物654-2针静脉给药和罂粟碱盐水热敷，让动脉和静脉充分舒张，痉挛减少，痉挛恢复快，始终保持动脉充分搏动，达到良好辨认动脉和静脉，淋巴管，从而精准保护睾丸动脉和淋巴管，结扎精索静脉效果。654-2为抗胆碱药，具有松弛血管平滑肌，解除血管痉挛，增加心率和心脏输出量，改善微循环，半衰期仅40分钟，副作用相对低，仅短暂性口干，面红，心悸等。适当量静脉给药，微泵准确输入，可以避免不良反应，充分达到精索血管舒张，动脉充分搏动的血管活性目的。罂粟碱抑制血管中环核苷酸磷酸二酯酶，在外用罂粟碱（静脉使用副作用大）热敷中，可以使精索上的动脉舒张，搏动明显。显微镜下血管操作，要注意几个细节：看清动脉血管搏动位置才开始操作，做到心中有数;操作中动作轻柔，避免刺激血管引起痉挛和损伤;分离结扎静脉要在同一平面，防止重复结扎和漏扎;动脉在显微镜下颜色淡红，弹性好，有弯曲，甚至可以看到血流，有时被静脉包绕，需仔细分开静脉才会显露，可能会有分支。

显微镜下精索静脉结扎术，因为手术安全，手术损伤小，并发症少，效果明显，住院时间短，被越来越多的患者和医师接受，是目前国内外公认的治疗精索静脉曲张的金标准。本文辅助应用血管活性药物654-2针静脉给药和罂粟碱盐水热敷，避免动脉痉挛，保持操作中血管舒张，动脉血管持续搏动，可以更好缩短手术时间，避免精索上的动脉损伤，淋巴管误扎，精索静脉漏扎。这种血管活性药物辅助方法副作用小，经济，便于掌握，是值得推广的一种方法。

参考文献：

（1）宋春生陈志成赵家尚等.《EAU男性不育症指南（2017版）》精索静脉曲张性不育症解读[J].中国性科学，26（6）：97-101.

（2）那彦群叶章群孙颖浩黄健等，精索静脉曲张[J].中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014年版）：596-601.

（3）宋春生陈志成趙家尚等.《EAU男性不育症指南（2017版）》精索静脉曲张性不育症解读[J].中国性科学，26（6）：97-101.

（4）蒲军吴小候唐伟等。精索静脉显微结扎与传统手术方式治疗原发性精索静脉曲张的疗效比较[J].重庆医科大学学报，2014，39（6）：816-819.

（5）张旭李龙承等译.精索静脉结扎术[J].泌尿外科手术图谱（Frank Hinman，Jr著）：186-191.

（6）黄健江专新等.显微精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效评价（附48例报告）[J].中华男科学杂志2015，21（8），757-759.