PDCA循环管理模式在院内多重耐药菌感染防控中的应用

曾宇

细菌的多重耐药性不是天然的固有耐药性，而是获得性耐药性，这与抗生素的使用强度有关。它是细菌变异和过度使用抗生素的结果。感染多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）的患者往往病情复杂，难以治愈。他们需要用更高级别的抗生素治疗，而且容易形成定植菌，给患者带来沉重的经济负担。MDRO可以通过被污染的手和物品传播，容易造成新发感染，增加患者的痛苦，延长患者的住院天数，增加医疗费用，甚至导致死亡。因此，推进MDRO院内感染的预防和控制具有重要意义。它不仅可以减少MDRO院内感染的发生，减轻患者的痛苦、死亡和经济负担，还可以提高医疗质量和医院收入。此外，实践也证明，干预措施可以有效降低MDRO的院内感染发生率。这类感染管理工作的特点是点多、线长、面广，如果按照常规的管理模式对其进行监控，在消耗大量人力和医疗资源的同时，还不一定能够获取令人满意的防控效果[1]。但对MDRO进行目标性监测是医疗单位进行院内感染防控的重要措施之一，重要性不容忽视，因此，通过有效的管理措施加强对MDRO感染监测的现阶段相关领域的研究热点和难点[2]。PDCA循环管理模式依靠计划（plan）、实施（do）、检查（check）和处理（action）4个阶段循环，核心是全面质量管理。该管理模式不仅注重日常医疗工作的质量和环节控制，还强调终末管理的质量。故将PDCA循环管理模式应用于MDRO的监测和管理，目的是为了突出重点，进行有的放矢性地监测，提升质控效果[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机分层抽取医院2019年3月—2021年3月的200例患者以及50名医务工作者作为研究对象。患者纳入标准：（1）临床资料完整，签署知情同意书；（2）入院前及入院5 d内未发生多重耐药菌感染。排除标准：（1）自身免疫功能异常者；（2）妊娠或哺乳期妇女。根据医院伦理委员会审批，将上述研究对象随机分为观察组与对照组，每组包括100例患者和25名医务工作者。观察组患者中男性53例，女性47例，年龄19～75岁，平均（45.3±6.8）岁，医务工作者男性10名，女性15名，年龄26～55岁，平均（38.7±6.2）岁；对照组患者中男性51例，女性49例，年龄范围18～75岁，平均（46.9±9.2）岁，医务工作者男性14例，女性11例，年龄27～57岁，平均（37.4±8.4）岁。两组患者和医务工作者的一般资料进行分别对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组医务工作者按照普通流程开展常规诊疗工作，患者接受常规诊疗服务；观察组医务工作者实施PDCA循环管理模式，患者接受基于PDCA循环管理模式的医疗服务，具体为：在临床发现疑似、定植或感染患者后，立即采集相应感染部位标本送检，并在检验报告出之前，根据临床症状经验用药，减少MDRO产生风险。对于检验报告非MDRO患者，按照普通诊治流程，并将院感信息于24 h上报院感科。对于检验报告确诊为MDRO阳性感染者，临床医生立即开具“接触隔离医嘱”，由护士执行隔离医嘱，并粘贴蓝色标识，填写《多重耐药菌感染病例登记本》。按照相应执行标准实施严格接触隔离措施和预防措施。根据微生物室报告的MDRO，由院感科在蓝蜻蜓院感实时监测系统检索目录中导出，并指导和监督临床科室接触隔离措施的落实性，若MDRO感染暴发或可能流行，则立即报告主管院长，进入应急预案。临床科室进一步根据药敏试验结果选用抗菌药物，必要时请相关科室会诊。对于临床症状好转或治愈的患者，确认MDRO连续2次培养阴性后，进行隔离解除。

1.3 观察指标

MDRO检出率为MDRO的检出菌株数/同期该病原菌检出菌株总数×100%，重点监测产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌（Extended spectrum beta lactamases，ESBLs）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus，MRSA）、产ESBLs肺炎克雷伯菌、产ESBLs大肠埃希菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌以及耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。MDRO防控知识知晓率由自制问卷调查进行评价，满分100分，60分及以上为知晓，60分以下为知晓不佳，该问卷经检验，信度87.4%，效度88.9%，针对200例患者共发放问卷200份，收回有效问卷200份。另统计开具隔离医嘱率=隔离医嘱开具例数/确诊MDRO感染例数×100%，消毒隔离执行率=执行消毒隔离例数/开具隔离医嘱例数×100%。

1.4 统计学处理

使用PASW 18.0软件包对以上数据进行分析。使用探索菜单验证数据正态分布性。年龄等计量资料使用（±s）的形式表示，使用Studentt检验方法进行比较；性别、院内感染率等计数资料使用（n，%）的形式表示，进行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种重点菌种检出情况

200例患者中共检出MDRO感染14例。感染前三位的科室由高到低依次为呼吸科烧伤整形创面修复科（4/40）、重症医学科（2/35）和泌尿外科（1/37）。14株MDRO感染排名前三的种类分布为产ESBLs大肠埃希菌7例（50.00%）、MRSA 5例（35.71%）、产ESBLs肺炎克雷伯菌2例（14.29%）。进一步进行组间比较，结果显示观察组患者除产ESBLs肺炎克雷伯菌外，另外2种重点菌种检出率和总体MDRO检出率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者3种重点菌种检出情况 [例（%）]

2.2 关键流程环节质量控制情况

对照组100例患者中，70例患者对MDRO防控知识知晓答卷得分60分以上，知晓率为70.00%，而观察组的知识知晓率为89.00%，观察组患者知识知晓率高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于观察组患者并无确诊MDRO感染，因此观察组患者开具隔离医嘱率和消毒隔离执行率均无法计算，而对照组患者开具隔离医嘱率和消毒隔离执行率分别为92.86%（13/14）以及100%（13/13）。

3 讨论

细菌的多重耐药性不是天然的固有耐药性，而是获得性耐药性，这与抗生素的使用强度有关。它是细菌变异和过度使用抗生素的结果。感染MDRO的患者往往病情复杂，难以治愈。他们需要用更高级别的抗生素治疗，而且容易形成定植菌，给患者带来沉重的经济负担。MDRO可以通过被污染的手和物品传播，容易造成新发感染，增加患者的痛苦，延长患者的住院天数，增加医疗费用，甚至导致死亡。因此，推进MDRO院内感染的预防和控制具有重要意义。它不仅可以减少MDRO院内感染的发生，减轻患者的痛苦、死亡和经济负担，还可以提高医疗质量和医院收入。此外，实践也证明，干预措施可以有效降低MDRO的院内感染发生率。对MDRO进行目标性监测是医疗单位进行院内感染防控的重要措施之一[4]。通过动态监测，可以使管理人员及时掌握院内MDRO的现状以及未来变化趋势，进行针对性的预防和干预[5]。本研究中，通过对医院两年来MDRO的目标性监测以及数据分析发现，烧伤科、重症医学科以及泌尿外科是本院MDRO发生的重点科室，此外，针灸推拿康复科筛查出的MDRO感染例数也相对较多，对其病例特点进行分析，可发现这些科室的患者年龄普遍偏大，且自身免疫功能相对低下，有免疫制制剂以及广谱抗生素的长期应用史。此外，这些科室的患者接受机械通气、中心静脉插管、泌尿道插管等侵入性操作的比例也高于其他科室，往往有长期住院或多次住院病史，既往还可能有过MDRO感染史，推测这些因素都是其本次住院期间感染院内MDRO的高危因素。这与国内外学者的研究结果基本相符[6]。提示医务人员在接触具有上述院内MDRO感染高风险人群的时候，要密切注意其病情变化，及时发现MDRO感染病尽早干预[7]。

PDCA循环管理模式依靠计划（plan）、实施（do）、检查（check）和处理（action）4个阶段循环，将全面质量管理作为核心，使对MDRO进行目标性监测更加制度化和规范化[8]。该管理模式不仅注重日常医疗工作的质量和环节控制，还强调终末管理的质量。而MDRO感染管理工作的特点是点多、线长、面广，如果按照常规的管理模式对其进行监控，在消耗大量人力和医疗资源的同时，还不一定能够获取令人满意的防控效果，因此，将PDCA循环管理模式应用于MDRO的监测和管理本质上是为了突出重点，进行有的放矢性的工作，提升质控效果[9]。

本研究中，由于MDRO管理涉及多个科室，在实施阶段由医务部牵头定期召集临床科室、护理部、药学部、检验科微生物室和院感科的责任人进行联席会议，解决MDRO防控的突出重点问题[10]，具体由临床科室、护理部针对一线医务工作者开展侧重点不同的多层次培训和自查，微生物室和院感科报告每个周期医院细菌耐药性情况，药学部报告抗菌药物合理使用情况[11]。通过上述举措，不仅使观察组患者的相关防控知识知晓率、医生开具隔离医嘱率以及护理人员消毒隔离措施执行率有显著上升，还有效降低了MDRO检出率，尤其是MRSA和耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（Carbapenemresistant pseudomonas aeruginosa，CR-PA）的检出率，更是低于同期流行病学调查报道的检出率[12-13]。根据国家细菌耐药监测网的相关数据显示，MRSA的全国检出率为29.4%，各省检出率在15.2%～46.0%；CR-PA的检出率为18.3%[14]。而本研究中对照组患者MRSA和CR-PA的检出率与这些数据基本相符[15-16]，可见PDCA循环管理模式的应用对MDRO防控初见成效。

综上所述，PDCA循环管理模式能够有效提升患者MDRO相关防控知识知晓率，同时提升医务工作者在诊疗服务中对MDRO的防控意识，使院内MDRO感染率降低。具有促进患者健康、降低医疗资源浪费的现实意义，值得推广应用。