乌鲁木齐某综合医院多重耐药菌感染现状及控制效果评价

李迎

近年来，多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）已成为全球备受关注的社会性问题，耐药菌所致感染已构成新世纪抗感染治疗的新挑战[1]，MDRO感染不仅会增加治疗难度、加重经济负担，还会增加病死风险。MDRO管理涉及多学科、多环节，如何实施规范的医院感染管理，以降低MDRO 感染发生风险，推广制定一套适合我国国情的感染防控措施势在必行，有研究显示，综合干预措施能够有效减低MDRO感染率及病死率[2]。现将乌鲁木齐市某综合医院2017年1月—2018年12月MDRO感染现状及控制效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在乌鲁木齐市属某综合医院临床各科室2017年1月—2018年12月住院患者中的MDRO感染患者中进行。

A组：2017年1—12月的MDRO感染患者。

B组：2018年1—12月的MDRO感染患者。

1.2 研究对象分组

A组、B组患者在性别、年龄、基础疾病等方面均具有可比性。

1.2.1 性别 A组男性371例，占63.64%；女性212例，占36.36%；B组：男性412例，占60.41%，女性270例，占39.59%，两组比较差异无统计学意义（χ2=1.641，P=0.082）。

1.2.2 年龄 A组：MDRO患者583例，平均年龄（60.59±13.82）岁，B组：MDRO患者682例，平均年龄（61.66±11.31）岁，两组比较差异无统计学意义（t=1.514，P=0.130）。

1.2.3 基础疾病 A组：583例患者中基础病患者394例，达67.58%。其中高血压96例、占24.37%；糖尿病68例、占17.26%；慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿59例、占14.97%；冠状动脉粥样硬化性心脏病74例、占18.78%；其他（2种及以上基础病）97例、占24.62%。

B组：682例患者中基础病患者489例，达71.70%。其中高血压患者124例、占25.36%；糖尿病79例、占16.16%；慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿74例、占15.13%；冠状动脉粥样硬化性心脏病90例、占18.40%；其他（2种及以上基础病）122例、占24.95%。两组比较差异无统计学意义（χ2=1.873，P=0.138）。

1.3 调查内容

包括两组患者的科室、住院号、病室、床号、姓名、性别、年龄、入院诊断、基础疾病、入院日期、出院日期、住院天数、感染日期、感染类型（社区或院内）、送检标本类型、检出情况、抗生素使用情况、易感因素等以及医护人员MDRO感染知识培训情况、医务人员手卫生依从性、洗手准确率以及抗菌药物使用情况等。

1.4 干预方法

1.4.1 A组 给予常规干预，医师经验用药、常规消毒、隔离等。

1.4.2 B组 釆取针对性的综合干预措施并进行实时监测。

1.4.2 .1 主动监测 微生物室对送检标本进行培养、鉴定、药敏后，由主检医师第一时间通知标本检出科室和感控科；主管医师即刻下达隔离医嘱、在病历上记载并在24 h内通过医院感染监测系统上报感控科；感控专职人员即开展流行病学调查，指导医护人员落实消毒隔离、手卫生等隔离防控措施，并跟踪防控措施执行情况。

1.4.2 .2 加强知识宣传培训 感控科每年将MDRO相关知识培训列入科室年度工作计划，手卫生、个人防护等涉及全院职工的培训可每季1次，ICU、呼吸与危重症科、儿科、康复科等MDRO高频检出科室可以科室或一个护理单元为单位，利用科室晨交班及每周科室例会的时间集中进行。采用多媒体、现场演示与操作、播放宣传片、个体化指导等多种形式来提高全员的认知水平和参与意识，使感控工作在参与中不断加强。培训结束及时对培训效果进行跟踪落实，通过提问、笔试、现场演示等形式随机抽查，以了解医护人员对耐药菌相关知识及防控措施掌握情况。

1.4.2 .3 加强医务人员手卫生 严格执行《医务人员手卫生规范》[3]，每个病室门前、病区走廊、治疗车等高频接触的表面放置快速手消毒剂，感控科专职人员每季对临床、门诊、医技及相关科室和部门医务人员的手卫生情况进行检查，将检测结果定期公布，并与工作质量考核挂钩。

1.4.2 .4 严格实施隔离措施 对确定MDRO感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。管床医生在接到MDRO预警后，根据患者的具体情况开“标准预防+接触隔离”医嘱，在该患者病历上粘贴接触隔离标识，与管床护士及科室医务人员进行晨交班，护士执行隔离医嘱尽量选择单间隔离，没有条件实施单间隔离时应当进行床旁隔离。隔离房间显著位置有隔离标识，不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

1.4.2 .5 抗菌药物合理使用 对于多重耐药菌进行抗感染治疗，须严格遵守抗菌药物临床使用的基本原则[4-6]，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，同时规范标本送检流程，提高标本送检率及MDRO检出率，及时掌握科室耐药菌感染动态。根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，避免经验用药和试验用药，减少或者延缓MDRO的产生。

1.5 观察指标

1.5.1 MDRO感染现状指标 MDRO感染率、社区感染人数构成比、医院感染人数构成比、医院感染科室构成比等。

1.5.2 MDRO控制效果指标 MDRO医院感染率、MDRO知识培训合格率。

1.5.3 手卫生指标 包括手卫生依从率、手卫生知识知晓率、洗手正确率。

1.5.4 抗菌药物使用指标 包括抗菌药物使用率，一、二、三联抗菌药物使用构成比，限制性抗菌药物使用率，特殊级抗菌药物使用率等。

1.6 统计学处理

利用SPSS 22.0统计软件，两组患者年龄等计量资料表示为（±s），比较用t检验，性别、MDRO感染情况、医院感染科室构成比、培训效果满意度、手卫生依从性、手卫生知识知晓、洗手正确率以及抗菌药物使用率等计数资料表示为（n，%），比较用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院患者MDRO感染现状分析

2.1.1 MDRO感染构成情况 A组住院患者20 619例，监测出MDRO感染患者583例，感染率2.83%，其中社区感染354例，占60.72%，医院感染229例，占39.28%；B组住院患者22 284例，监测出MDRO感染患者682例，感染率3.06%，其中社区感染479例，占70.23%，医院感染203例，占29.77%。两组患者感染构成情况均以社区感染为主，A组与B组感染人数比较：χ2=12.652，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 A组和B组患者MDRO感染情况比较

2.1.2 住院患者MDRO医院感染科室分布情况 A组有229例患者发生医院感染，B组有203例。两组间科室构成比较χ2=34.146，差异有统计学意义（P＜0.05）。在感染科室构成上均以ICU、泌尿外科、呼吸科、普外科为主，干预后ICU、呼吸科、普外科、儿科感染构成比有所降低，康复科构成比有所升高。见表2。

2.2 综合干预措施落实情况

2.2.1 MDRO知识掌握情况 2017年MDRO知识培训主要是面向医院全员集中培训，培训形式多以多媒体及授课为主，形式单一，缺乏管理者、感控专职人员与临床医护人员之间的互动以及技能演示等环节，培训效果不明显，2018年调整计划，对医院医护、医技、行政、后勤人员采取不同形式进行培训，成效明显，培训合格率较2017年显著升高，χ2=146.583，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 医务人员MDRO知识培训情况

2.2.2 医务人员手卫生执行情况 根据国家卫健委颁布的《医务人员手卫生规范》要求，重点加强督导，狠抓手卫生落实，手卫生依从率由干预前的60.25%提高到86.92%、手卫生知识知晓率由69.36%上升到93.12%、洗手正确率由干预前的74.84%提高到91.57%，干预效果明显。χ2=119.462、137.337、55.609，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 手卫生执行情况比较

2.2.3 抗菌药物合理使用情况 该院抗菌药物使用率由干预前的39.63%下降到29.94%，抗菌药物使用率显著降低，χ2=444.636，差异有统计学意义（P＜0.05），一联用抗菌药物使用率由2017年度的89.93%上升至2018年度的91.72%，联合用药逐渐减少，二联用药由9.35%降至8.28%，三联用药0.72%降至0，限制级抗菌药物使用率由18.77%降至18.00%，特殊级抗菌药物使用率也由1.62%降至1.35%，见表5。

表5 抗菌药物使用情况

2.3 住院患者MDRO感染控制效果

A组发生医院感染229例，感染率为1.11%，2018年度对MDRO患者实施综合干预措施后MDRO医院感染率显著下降，B组发生医院感染203例，感染率为0.91%，χ2=4.283，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组MDRO医院感染率比较

3 讨论

3.1 MDRO感染现状

3.1.1 多重耐药菌定义 MDRO是指对3类或以上的抗生素同时耐药[7]。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐 万古霉素肠球菌（Vancomycin-resistant enterococci，VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（Extended spectrum β-lactamase，ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（carbapenemresistant enterobacteriaceae，CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（Carbapenem-resistant acinetobacter bowman，CRAB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（Multi-drug/Pan-drug resistant pseudomonas aeruginosa，MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。这些耐药菌株已经逐渐成为医院感染的重要病原菌[8-9]。且具有分布广、传播快的特点，容易产生暴发流行，给临床医疗护理及医院感染防控带来很大困难，医院面临着治疗和社会影响的双重压力[10]，有效预防和控制多重耐药菌的传播已成为医疗单位关注的重要问题。

3.1.2 两组MDRO感染情况 监测数据显示，该院B组MDRO感染所占比例较A组降低，感染均以社区感染为主，由于导致社区感染的外在因素较为复杂，不易防控，因此本研究侧重于通过实施综合干预措施减少或避免医院感染的发生。

3.1.3 两组MDRO医院感染构成比 A、B两组的ICU MDRO医院感染构成比均较其他科室明显增高，主要原因是ICU收治的均为危重并伴有多脏器功能衰竭的患者，且各种侵入性操作多，再加上免疫功能低下、抗感染能力差，是MDRO感染的高危人群。

B组医院感染构成比较A组明显降低，表明通过主动监测、实施精准防控的干预策略有效。康复科医院感染构成比，B组较A组有所升高，考虑原因是：患者多为65岁以上的老年人，伴有基础性疾病、免疫功能低下、治疗困难，再加上探视、陪护等外在因素，极易发生医院感染，下一阶段的工作是将康复科纳入到重点科室监测范围。

3.2 综合干预

3.2.1 主动监测 主动监测、及早诊断感染是实施干预措施的前提，实施主动监测后，临床科室能够及时获取预警信息，尽早采取MDRO防控措施。感控科收到报告后，能够尽快深入临床一线，指导、协助临床科室进行防控。只有各部门、各科室共同参与、相互配合、协作，医院感染防控工作才能真正落到实处。为便于MDRO感控信息交流及资源共享，由医院感控科牵头，每季度组织各部门、科室召开MDRO联席工作会议，各部门信息渠道畅通，明确信息监控内容、时限和责任人。检验科定期向全院开展细菌耐药性的监测，并发放监测简报。药剂科及时发布抗菌药物耐药预警信息，感控科对全院进行耐药菌培训，个案督导具体到每一位患者。临床重点科室医务人员对耐药菌执行有效的隔离措施。各协作科室将信息以纸质、网上等形式向全院发布，使各临床科室及时了解抗生素、MDRO信息，通过信息的了解，相关科室发现问题及时调查、杜绝，现场指导包括悬挂隔离标识等，进行干预，有效地防止了耐药菌的传播。

3.2.2 培训 感控科根据既定的培训计划要求及具体的内容，逐步进行各级医务人员的培训。其中以科室为单位进行有针对性的培训和技能演示做的较多，通过培训，各级医务人员对MDRO有了更深的理解和掌握，手卫生依从性有了明显的提高、无菌观念也有所加强。培训合格率由干预前的73.29%上升到目前的96.56%，培训效果令人满意。

3.2.3 医务人员手卫生 MDRO是院内感染的主要菌群，易引起院内感染的暴发流行，因此医务人员应严格执行无菌技术操作规程、严格遵守手卫生规范。但在实际工作中由于对手卫生认知度低，加上工作强度大、人员少以及手卫生设施不完善等诸多因素导致医护人员在执行手卫生“五个时刻”的依从性并不高。有调查显示，在ICU能够严格按照规范进行洗手的医务人员仅为40%左右[11]。近几年，该院各科室手卫生设施配备基本到位，为执行手卫生提供了必要的保障与有效的监管措施，但由于各科为节省成本，不愿过多消耗手消液，加上医务人员手卫生意识差，故而一直不能保证手卫生的全面实行，医护人员普遍存在手卫生依从性低、洗手顺应性差，从而增加了MDRO的传播风险[12]。针对手卫生依从性低、洗手顺应性差，该院加大检查考核力度，定期、不定期地对医务人员手卫执行情况进行检查，并与各科工作质量月考核、季考核、年考核挂钩。除此之外，还通过“手卫生宣传周”、观看手卫生视频、下发宣传册、多媒体讲座、微视频大赛等，对全院职工进行不同形式的手卫生宣教，使全院职工洗手意识进一步提高，从而保证了手卫生的全面落实。手卫生依从率、手卫生知识知晓率、洗手正确率均有了明显的提升。

3.2.4 隔离措施落实 实施接触隔离能有效阻断MDRO的传播[13-15]。现有的循证证据[16]表明，主动筛查、分组护理、规范操作以及教育培训等措施对预防MDRO的传播有着积极的作用。对确诊为MDRO感染的患者，按照《医院隔离技术规范》要求，做好接触隔离：尽量单间安置，病室最好有独立的卫生间；无单间时，可将相同 MDRO感染/定植患者安置在同一房间；减少人员出入隔离病室并减少患者的转运和移动；接触患者时根据可能暴露的风险，穿戴合适的防护用品；隔离房间或隔离区域有隔离标识，并有注意事项提示；隔离房间诊疗用品应专人专用。通过严格把关，规范了医务人员的行为，有效地防止了院内感染的发生。

3.2.5 抗菌药物使用 MDRO的出现原因主要是不合理、滥用抗菌药物导致的。为规范抗菌药物合理应用，医院结合实际，重新调整和细化各科室抗菌药物临床应用指标，药剂科、检验科定期发布抗菌药物使用和细菌耐药情况。临床药师深入临床科室了解药物临床应用动态，协助临床医师选药及合理用药，具体到针对每一位患者设计个体化给药方案，对药物治疗提出建议。感控科及时到临床科室访视，督导防控措施落实情况。通过实施干预，该院住院患者抗菌药物使用率呈现明显下降趋势，2017年度为39.63%，2018年度为29.94%，且单一用抗菌药物使用率相对升高，联合用药逐渐减少，达到了全国抗菌药物临床应用专项整治监控指标。

3.3 MDRO医院感染控制效果

3.3.1 干预后医院感染率 实施综合干预措施后，医院感染率由1.11%降低至0.91%，感染率明显降低，说明实施综合干预措施对控制医院感染成效显著[17]。本研究显示，该院的医院感染率，低于国内相关文献所报道的感染率[18-19]，控制医院感染率仍是医院感染控制工作的重点。

3.3.2 康复科MDRO医院感染分析 康复科MDRO医院感染控制效果不明显，除患者自身多种基础疾病、住院时间长、机体免疫力低、抵抗力差、并发症多，接受泌尿道插管、动静脉置管等侵入性操作较多外，护理不当、探视频繁等也是导致MDRO医院感染的因素之一。针对上述因素，科室将加强基础护理，勤换床单被罩，勤换衣裤，勤擦洗。毛巾清洁，洗尿道口和洗肛门毛巾分开，每日开水浸泡消毒；MDRO患者要及时启动相应的消毒隔离措施，患者尽可能单间隔离，床旁接触隔离，避免与抵抗力弱、留置管道和气管切开者同居一室。悬挂隔离标识，正确执行消毒隔离常规；根据药敏结果，有针对性的选用抗生素；感染一旦控制，应及时停药，防止二重感染；另外，加强病区人员管理，限制陪护数及探视人员数和次数，从而减少MDRO的发生及传播。

MDRO感染防控具有它的特殊性，涉及到医疗机构的各个部门和方方面面。需要全社会共同参与。只有全院上下齐抓共管，多个部门、多学科协作才能有效地降低医院感染的发生，保证医疗安全。