艾司氯胺酮预防鼻内镜手术患者苏醒期躁动的效果

香效明 杨智学 林有梅 周小敏

鼻内镜是治疗鼻窦疾病的重要手术方法，随着舒适医疗理念的推广，为减轻患者痛苦，为术者提供一个安静良好的手术野，实施鼻内镜手术时多采取气管插管全身麻醉[1-3]。虽然手术操作过程会使用长效局麻药对鼻腔进行表面麻醉，为围术期提供良好术区止痛，但术后由于鼻腔内填塞无菌纱条或膨胀海绵等止血材料，患者需要改用口腔进行呼吸，鼻腔内填塞物压迫及改变原有的呼吸方式使患者在全麻术后苏醒期容易出现躁动。如何降低鼻内镜手术患者苏醒期躁动发生率成为近年来麻醉医生关注的热点，包括对药物因素和非药物因素进行研究，但各种方法均产生不同效果[4-8]。艾司氯胺酮是在国内刚上市的一种镇静镇痛药物，有较好的应用前景。目前国内外关于艾司氯胺酮在围术期应用降低苏醒期躁动发生率的公开报道仍然较少，本研究旨在探讨术前艾司氯胺酮预处理预防鼻内镜手术患者苏醒期躁动的效果，为临床提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本项目经东莞市横沥医院医学伦理委员会批准，在项目实施前均与患者及家属签署知情同意书。选择2020年6月—2021年4月在医院择期行鼻内镜下鼻窦手术患者60例，纳入标准：年龄18～60岁、性别不限、体质量50～70 kg、身高150～175 cm、美国麻醉医师协会分级（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：明显的神经系统疾病，如脑出血、脑梗死、脑肿瘤等；明显的循环系统或呼吸系统疾病，如呼吸衰竭、严重高血压、心脏瓣膜病变等；明显的消化系统疾病，如肝硬化、消化性溃疡等；明显的内分泌系统或泌尿系统疾病，如控制不佳的糖尿病、继发性高血压、尿毒症等；本项目相关药物过敏史；慢性疼痛病史或长时间服用镇静镇痛药物，长期酗酒、吸烟；精神障碍无法配合；将60例患者随机分为对照组（C组）和艾司氯胺酮组（K组），每组均为30例。两组患者一般资料比较无明显统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备 在麻醉实施前1 d到病房进行麻醉前访视，跟患者详细介绍研究实施方案及如何配合，减轻患者紧张、焦虑情绪，按照鼻内镜手术常规进行术前准备，在术前8 h禁高热量固体食物，术前2 h禁清饮料，两组患者术前均在病房肌肉注射咪达唑仑（国药准字H20113433，江苏九旭药业公司，1 mL：5 mg）5 mg。

进入手术间后常规面罩吸氧，开放静脉通道，输注复方氯化钠液体500 mL。使用多功能生命体征监护仪进行监测，监测指标包括收缩压、平均动脉压、舒张压、心率、脉搏、呼吸频率、脉搏血氧饱和度。

1.2.2 干预措施 K组患者在麻醉诱导时除静脉注射常规镇静、镇痛、肌松药，还预先静脉注射艾司氯胺酮（国药准字H20193336，江苏恒瑞医药公司，2 mL：50 mg）10 mg，C组患者则静脉注射等容量生理盐水。

1.2.3 标准化全身麻醉方案 两组患者均采用标准化全身麻醉方案，静脉持续输注右美托咪定（国药准字H20183219，扬子江药业公司，2 mL：200μg）0.5μg/kg，15 min输注完毕，随后依次静脉注射舒芬太尼（国药准字H20060869，江苏恒瑞医药公司，1 mL：50μg）0.3 μg /kg、丙泊酚（国药准字H20133360，广东嘉博制药公司，50 mL：500 mg）2.5 mg/kg、顺阿曲库铵（国药准字H20054172，湖北宜昌人福公司，10 mg）0.2 mg/kg，患者意识消失，肌松完全后使用可视喉镜进行气管插管，插管后使用听诊法确认导管位置合适后机械通气。术中持续静脉输注丙泊酚4～14 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（国药准字H20030197，湖北宜昌人福公司，1 mg）0.10～0.20 μg·kg-1·min-1，使用丁卡因（国药准字H20040583，江苏九旭药业公司，5 mL：50 mg）+肾上腺素（国药准字H42021700，远大中国公司，1 mL：1 mg）+生理盐水进行鼻腔表面麻醉。手术结束前30 min静脉注射舒芬太尼5μg，手术结束时停用丙泊酚和瑞芬太尼。待患者意识完全恢复，能够配合回答问题，咳嗽、呛咳反射完全恢复且咳嗽动作有力，呼吸功能恢复正常后拔除气管导管，拔管后患者如出现疼痛难忍或不适，缓慢静脉注射舒芬太尼5μg。

1.3 观察指标

比较两组拔管时间、舒芬太尼镇痛例数；比较两组躁动评分及躁动发生率（采用4分法，0分为无明显体动反应，1分为轻度体动反应，能够配合；2分为中度体动反应，轻度烦躁，稍微能够配合；3分为严重体动反应，烦躁不安，无法配合，1～3分为发生躁动[2]）；比较两组拔管时、拔管后10 min、拔管后30 min镇静评分；比较两组48 h内不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用IBM SPSS 20.0软件对两组患者研究数据进行统计学处理，计量资料表示为（±s），采用两独立样本t检验比较；计数资料表示为（n，%）。采用χ2检验比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔管时间、舒芬太尼镇痛例数比较

K组舒芬太尼镇痛例数明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组拔管时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组拔管时间、舒芬太尼镇痛例数比较

2.2 两组躁动评分及躁动发生率比较

K组躁动评分及躁动发生率明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组躁动评分及躁动发生率比较 [例（%）]

2.3 两组不同时间点镇静评分比较

两组拔管时、拔管后10 min、拔管后30 min镇静评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不同时间点镇静评分比较（分，±s）

表4 两组不同时间点镇静评分比较（分，±s）

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2.4 两组48 h内不良反应发生情况比较

两组48 h内均未发生麻醉相关不良反应。

3 讨论

躁动是全身麻醉后苏醒期最常见并发症，主要与手术创伤、疼痛刺激、气管导管、胃管、引流管刺激相关，在儿童全麻后最为常见。苏醒期躁动给舒适化医疗推广带来严峻考验，躁动导致气管导管、引流管、动静脉留置导管脱出，严重者危及患者生命安全。苏醒期躁动发生的原因至今还未完全阐明，主要与手术因素、麻醉因素、患者自身因素相关。麻醉因素包含麻醉方法、麻醉药物，如单用吸入性麻醉药实施全身麻醉躁动发生率明显高于单用静脉麻醉药，使用抗胆碱药发生躁动发生率高于未使用抗胆碱药物，实施区域阻滞复合全身麻醉躁动发生率明显低于单用全身麻醉。患者自身因素包括患者精神心理状态、术前基础状态、是否有神经系统疾病等。手术因素主要与手术创伤大小、手术类别、手术时间有一定相关[9-12]。影响全麻苏醒期躁动发生率以及如何预防成为近年来麻醉学领域研究的热点。

随着精准医学及快速康复外科理念在麻醉学领域的广泛推广，各种药物或非药物手段被应用于预防苏醒期躁动，均取得一定效果。使用镇静镇痛药物预处理防治苏醒期躁动成为最主要的办法，临床上多使用的药物包括镇痛药如阿片受体激动药舒芬太尼、芬太尼，阿片受体激动拮抗药如布托啡诺、纳布啡，肾上腺素受体激动剂如可乐定、右美托咪定，上述药物均有较好效果。

艾司氯胺酮是近年来刚在国内上市的一种氯胺酮的右旋异构体，其镇静镇痛强度为氯胺酮的2倍，保留氯胺酮的优势，如起效迅速、作用确切彻底、呼吸抑制作用弱，一定程度能够缓解支气管痉挛。与氯胺酮有区别的是艾司氯胺酮清除速度更快、苏醒时间更短、患者更舒适、不良反应发生率更低、可控性更强，在围术期有较好的应用前景，特别是产科麻醉和儿科麻醉[13-16]。

本研究选择鼻内镜手术患者作为研究对象，每位患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉后手术前两组患者均使用局麻药进行鼻腔表面麻醉，产生良好围术期镇痛作用，抑制应激反应。本研究中使用艾司氯胺酮预处理组苏醒期躁动发生率均明显降低，但拔管时间不明显延长，且舒芬太尼补救镇痛例数明显降低、拔管后镇静评分不明显升高，提示艾司氯胺酮麻醉诱导前给药能一定程度降低苏醒期躁动发生率，但不延长复苏时间，并能提供一定程度镇痛作用，减少镇痛药物使用，但不影响镇静评分。

样本量较少、选择手术种类单一、艾司氯胺酮剂量单一均为本项目不足之处，后续计划增加不同剂量艾司氯胺酮试验组，并在不同手术中使用，进一步观察验证艾司氯胺酮预防苏醒期躁动的效果。

综上所述，术前艾司氯胺酮预先静脉注射能降低鼻内镜手术患者全麻苏醒期躁动发生率，但不影响拔管时间，且提供一定程度镇痛作用，减少其他阿片类药物使用剂量，不影响镇静评分。