脑卒中后脑干华勒氏变性患者周围神经损害相关性研究

许多 郑发鑫 江沧洲

脑卒中包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成等不同类型的脑血管病。当病灶损害严重时，可破坏皮质脊髓束下行运动纤维，出现华勒氏变性（Wallerian degeneration，WD），这是神经细胞或轴突横断损伤后继发的进行性的近端轴突坏死和脱髓鞘病变，它是一个动态变化过程，也是影响神经功能恢复的重要因素[1]。常见于严重脑卒中患者，临床表现为对侧肢体严重偏瘫或功能障碍。脑血管病患者的致残率均较高，部分患者很难达到临床痊愈，多伴有偏瘫等后遗症，对于日常生活产生了严重的影响，极大地限制了患者社会功能，因此如何最大限度预测脑血管病后偏瘫患者肢体功能的恢复情况，提高其生活自理能力及生活质量，是目前医患双方普遍关注的重要问题。本研究拟用神经电生理手段研究中枢系统华勒氏变性与周围神经损害的相关性，对疾病预后、治疗和康复起到一定的指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月—2021年6月在福州神经精神病防治院住院或门诊就诊的患者脑卒中后偏瘫患者139例，其中颅脑磁共振影像提示脑干WD的患者62例作为病例组，并选取脑卒中后未见出现脑干WD患者77例作为对照组。两组患者在年龄、性别、病程、偏瘫侧、脑血管病方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，具体见表1。纳入标准：（1）入组患者均符合2019中国脑血管病临床管理指南脑卒中（包括脑血栓形成、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉血栓形成）诊断标准[2-5]。（2）发病2周以上，临床病程为脑卒中恢复期，症状表现为病灶对侧肢体严重偏瘫，肌力＜3级。（3）病例组颅脑MRI提示脑干WD，满足影像学诊断标准[6]，对照组颅脑MRI未见脑干WD。（4）所有患者签署知情同意书，告知研究内容及可能存在的风险。本研究经福建省福州神经精神病防治院伦理委员会批准。排除标准：（1）假性卒中：癫痫Todd瘫、偏瘫型偏头痛、低血糖等；（2）伴有其他影响周围神经的疾病：如糖尿病、甲状腺功能减退、药物不良反应、酒精中毒、营养障碍性、自身免疫性疾病、副蛋白血症、肿瘤性周围神经病；（3）精神异常，认知障碍或者痴呆，视觉听觉障碍，无法配合神经电生理检查。剔除标准：再发卒中及随访丢失患者。

表1 入组时两组的一般资料

1.2 肌电图检测

患者进行肌电图检测，在安静、屏蔽的肌电室内进行，由同一名肌电图医生进行检查。采用美国尼高力公司肌电诱发电位系统（Nicolet EDX）进行检测，室温保持24～26℃，肢体皮肤温度保持32～34℃。

1.3 观察指标

双上肢正中神经、桡神经、尺神经；双下肢胫神经、腓总神经。具体指标如下：（1）运动神经：运动神经传导速度（motor conduction velocity，MCV）；复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）。（2）感觉神经：感觉神经传导速度（sensory conduction velocity，SCV）、感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）。（3）神经根：双上肢正中神经F波；双下肢胫神经F波。

3个月后复查上述指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，两组数据进行独立样本t检验，前后同一组数据进行配对样本t检验，计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3个月后两组患者正中/桡/尺/胫/腓总神经运动传导速度、波幅对比

3个月后两组患者组内比较，上述神经MCV较基准时间减慢，但差异无统计学意义（P＞0.05），病例组正中神经、桡神经、腓总神经CMAP下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，病例组CMAP正中神经、桡神经、腓总神经明显下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表2。

表2 3个月后两组患者正中/桡/尺/胫/腓总神经运动传导速度、波幅对比（x- ±s）

2.2 3个月后两组患者正中/桡/尺/腓总神经感觉传导速度、波幅对比

3个月后组内比较，两组患者上述神经SCV、SNAP差异无统计学意义（P＞0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表3。

表3 3个月后两组患者正中/桡/尺/腓总神经感觉传导速度、波幅对比（x- ±s）

2.3 3个月后两组正中/胫神经F波出现率对比

3个月后两组正中神经、胫神经F波出现率对比，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），组内比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表4。

表4 3个月后两组正中/胫神经F波出现率对比（%，x- ±s）

3 讨论

神经纤维的基本组成结构是轴索和髓鞘，轴索位于中央，髓鞘包绕在外周。无论哪个结构受损，都可导致神经功能缺损。运动神经受损表现为肌肉无力、肌肉萎缩，感觉神经受损可表现感觉缺失、感觉麻木[7]。轴索受到损害后，由于不再有包浆运输提供维持和更新轴突所需的营养成分，轴突自近向远发生变化和解体，发生华勒氏变性（WD），周围神经运动纤维WD可见明显的肌萎缩。而在中枢神经锥体束严重受损时，也可出现脑干华勒氏变性[8]，磁共振可见中脑萎缩，并沿着皮质脊髓束往脊髓侧索发展，在偏瘫侧肢体某些肌群也可见明显的肌萎缩，有别于废用性萎缩，考虑存在继发性周围神经损害[9]。

肌电图是常用的周围神经评价工具，在下列电生理指标中，CMAP用于评价运动神经轴索；SNAP用于评价感觉神经轴索，MCV、SCV分别用于评价运动、感觉神经传导速度；F波用于评价神经根[10]。

本次研究发现，3个月后两组患者组内比较，病例组正中神经、桡神经、腓总神经CMAP下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，病例组CMAP正中神经、桡神经、腓总神经下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。上述检测结果提示WD偏瘫侧周围神经轴索损害明显，提示可能存在继发性周围神经损害。具体到单神经，上肢支配屈肌的尺神经损害相对较小，支配伸肌的桡神经损害相对较重，下肢支配屈肌的腓总神经损害较重，支配伸肌的胫神经损害较轻。考虑与中枢神经系统病变后的痉挛模式有关[11]。

目前关于卒中后脑干WD患者的周围神经损害研究尚有欠缺，而脑卒中患者偏瘫肢体肌萎缩也没有引起足够的临床关注，通常认为与肢体运动障碍所导致的废用性萎缩有关[12]，也有人认为与脑卒中后营养失衡等因素相关[13]。但越来越多研究表明，肌肉的失神经支配是导致肌萎缩的主要原因[14]。国外一项回顾性研究显示，综合磁共振成像等检查手段，发现脑卒中后6个月，瘫痪侧上下肢肌肉重量、瘫痪大腿肌肉横截面均有明显减少，瘫痪侧上下肢肌肉厚度和体积均有所减少[15]。Arasaki K等[16]研究发现卒中后4～30 h，瘫痪肢体就出现CMAP波幅下降，第4天降低幅度最为显著，提示肌肉早起出现失神经支配。国外一项实验动物研究发现，大鼠一侧大脑中动脉闭塞（middlecerebral artery occlusion，MCAO）后继发脊神经损害，提示与皮质脊髓束的WD病变有关[17]。而在另一项关于ICU患者的研究发现，部分重症脑卒中患者在治疗期间出现多发性神经病和肌病，在病理方面可见运动、感觉纤维神经变性，肌肉广泛性失神经萎缩，肌电图检查可见CMAP下降[18]。上述研究均提示中枢神经病变与相应部位周围神经损害密切相关。国内对于中枢神经系统病变与周围神经的关系，也有作出探讨，例如马书杰等[19]认为探讨周围神经损伤后脑重塑规律，对于提高临床疗效，制定适合的康复策略有重要意义。陈颖等[20]认为早期综合康复治疗有助于促进脑卒中偏瘫患者神经电生理指标改善。王琰等[21]认为神经传导测定及SSR检查可以作为脑卒后周围神经损伤的客观评估手段。相对而言，前期文章关于脑干WD相关报道较少，本研究具有一定的创新性。

综上所述，脑卒中后脑干WD患者预后差，康复周期长，有继发周围神经损害，出现神经源性萎缩的风险。因此早期针对该类型患者开展周围神经治疗以及相关康复训练均是必不可少的，以免错过宝贵的治疗时机。但本研究课题周期短，研究时间有限，无法进一步追踪更长时间的周围神经相关指标变化，其研究结果还不够精确，在今后工作中还需加大样本量及多中心协作的前瞻性研究，进一步提高研究结果的准确性及科学性。