阴式彩超在异位妊娠早期诊断中的应用

沈丹丹 杨成梁 王柏智 李静

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指输卵管腔炎症、输卵管发育不良等引起的管腔不通畅或者受精卵发育异常等因素，使受精卵在宫腔以外的部位（输卵管、卵巢等）停留、着床并发育，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，以输卵管妊娠最常见；另外目前随着剖宫产手术例数的增加，剖宫产切口处的异位妊娠发生率也有明显的增加趋势。异位妊娠破裂大出血是妇产科及急诊科常见急重病症之一，发生率占早期妊娠的0.15%～1%[1]。异位妊娠一般早期症状多不明显，主要临床表现有三大症状：腹痛、阴道流血、停经史。其中根据孕囊种植位置和转归的不同，患者临床表现也会有较大差异：破裂型异位妊娠腹痛较剧烈，患者常伴有面色苍白等贫血表现，甚至出现休克症状；陈旧性异位妊娠患者一般会有不规则阴道流血史，且时间较长，曾出现剧烈腹痛，而后呈持续性隐痛，不典型停经史常被诊断为月经不调或异常子宫出血；未破裂型异位妊娠患者一般无明显腹痛症状，甚至无任何症状来诊；流产型异位妊娠患者可出现阴道流血及腹痛症状，但一般不剧烈，造成就诊不及时，而延误诊治。因此异位妊娠若不及时确诊及治疗将导致患者腹腔内出血、休克而危及生命[2]。三维彩色多普勒超声是目前临床常用的检查方式，采用的是容积成像技术，它不仅具备二维彩超全部功效，包括实时、动态的显示组织和器官的形态及解剖结构，频谱多普勒、彩色多普勒血流显像、组织多普勒及能量多普勒等特殊显像还增加了冠状切面图像，可以立体定位，轴位调整ABC三个轴面，可随意调整直至显示出最佳图像，图像切割、图像旋转及高平面图像分析等特殊功效能更全面地显示和观察人体脏器、组织结构和血流，其图像与真实的解剖结构极其相似，更有利于帮助超声医师通过三维彩超对异位妊娠包块做出更精确的诊断。同时，经阴道三维彩色多普勒超声对异位妊娠包块血供的敏感性和显示率也较高，可以缩短检查时间，获得准确的多普勒频谱，血流及多普勒频谱对于异位妊娠包块的诊断起关键作用。而且近年来，随着三维彩色多普勒超声技术的成熟和普及，异位妊娠诊断的及时率及准确率均得到明显提高[3]。本研究通过诊断128例异位妊娠患者，以此来分析和对比经阴道三维彩色多普勒和经腹部三维彩色多普勒超声用于异位妊娠早期的临床诊断价值，现报导如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2018年1月—2020年9月经手术或经病理活检后被确诊为异位妊娠患者128例，年龄20～36岁，平均（26.7±2.4）岁；已婚102例，占79.69%，未婚26例，占比20.31%，经产妇97例，初产妇31例；生育次数0～2次；有人工流产史12例，剖宫产史21例；停经34～63 d，平均（40.9±4.7）d。所有患者首先均通过尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测结果显示为阳性，尿妊娠试验阳性107例，腹痛112例，阴道不规则流血79例；全部患者均采用经腹部及经阴道三维彩色多普勒超声联合检查。研究已通过伦理审查，患者检查前已知情同意。

1.2 方法

仪器为国产迈瑞DC-8EXP三维彩色多普勒超声仪。入选病例均先行经腹部三维彩色多普勒超声检查，再行经阴道三维彩色多普勒超声检查。

经腹部三维彩色多普勒超声诊断频率为3～5 MHz，患者检查前为避免肠道内气体的影响，一般检查前适量饮水，使膀胱适度充盈后取平卧位，在下腹部通过腹壁对子宫及双附件区行纵向、横向和多种角度的扫查，包括子宫大小、体积、形态、宫腔内是否有孕囊、测量子宫内膜厚度、宫颈管，必要时剖宫产切口处也要仔细扫查；再检查双侧卵巢及双侧附件区是否出现可疑包块，若有包块，观察包块的边界、大小，包块内是否存在孕囊，内部是否有胎芽或心管搏动，其周边是否可打出滋养血流频谱，是否有“甜甜圈”征。其次检查腹腔、盆腔是否存在积液以及积液的深度，并进行测量，观察积液的性质、透声情况、回声是否均匀，区分新鲜出血或者陈旧性出血。

经阴道三维彩色多普勒超声诊断探头频率选择5～9 MHz，嘱患者排空膀胱后取截石位或用枕头垫高臀部有助于显示盆腔前方结构，先在避孕套内放入适量的耦合剂后，套入阴道探头前端，然后在其表面涂以耦合剂后，将阴道探头轻缓置入阴道内直至宫颈表面或阴道穹隆部，转动探头，行纵向、横向及多方位扫查。详细检查并记录子宫大小、体积、形态、内膜厚度、内膜回声是否均匀、宫腔内是否出现异常回声团块或孕囊、假孕囊，检查双侧卵巢及双侧附件区有无异常包块及其大小、形态、包块内是否有类似孕囊样无回声，观察有无探及彩色血流信号，测量最大收缩峰值流速（velocity systolic peak，Vs）、舒张末期流速（velocity diastolic flow，Vd）及阻力指数（resistance index，RI）。经阴道后穹窿检查，主要检查内容包括子宫的大小、位置、宫腔是否分离、子宫内膜厚度及双侧附件区包块的体积、范围、毗邻及内部回声等。

1.3 统计学处理

本研究采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料表示为（±s），采用t检验；计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果

输卵管妊娠116例（壶腹部88例，峡部7例，间质部2例，伞部19例），占90.63%；宫角妊娠6例，占4.69%；卵巢妊娠6例，占4.69%。破裂型75例，占58.59%；流产型22例，占17.19%；未破裂型31例，占24.22%，见表1。

表1 患者手术病理结果

2.2 两种超声方式诊断准确率比较

两种超声检查方式诊断准确率差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两种超声诊断方式对早期异位妊娠诊断准确率

2.3 两种超声检查方式在典型影像学表现方面检出情况的比较

128例早期异位妊娠的患者中，经阴道三维彩色多普勒超声和经腹三维彩色多普勒超声，在附件区域包块、盆腔积液、宫腔内假孕囊、胚芽反射及原始心血管搏动等方面的检出率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两种超声诊断方式对异位妊娠典型影像学表现检出情况 [例（%）]

3 讨论

异位妊娠是目前妇产科的一类常见病，同时也是妇科领域最常见的急腹症之一，近年来我国异位妊娠发病率具有逐年增长趋势，可以占到妇科急腹症的80%以上，若不能及时作出诊断并及早干预，将会导致异位妊娠破裂出血，造成急腹症，患者出现面色苍白、休克等症状，具有较高的临床病死率；故早期诊断及及早进行临床干预对于提高和改善患者的预后情况，特别是保留患者生育功能方面具有重要意义。异位妊娠诊断的关键一是排除宫腔内早早孕，二是清晰显示出双侧附件区的正常结构，包括卵巢、输卵管等，在双侧附件区仔细寻找类似妊娠囊样结构。目前临床上对于异位妊娠的诊断较有意义的方法包括：症状（停经史、腹痛、阴道出血、晕厥与休克）、体征（腹腔内大量出血时呈贫血貌，患者有面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现，同时下腹部有压痛、反跳痛，严重时可叩诊出移动性浊音）、盆腔检查（子宫略大，阴道内常有少量血液，流产或破裂者阴道后穹窿饱满，有触痛）、实验室检查（血HCG水平较宫内妊娠低）和其他辅助检查（经阴道或腹部超声），其中超声检查是最有效的方法，李卫东[4]应用三维彩色多普勒超声在异位妊娠临床诊断中得到良好的诊断效果，诊断有效率在95%以上。经腹部彩超较经阴道彩超具有相应的一些优点，比如操作更简便、视野范围更大、腹腔脏器及毗邻关系观察得更清晰，而且患者舒适度较经阴道彩超要高，但是由于探头频率较低，距病变部位较远，会造成分辨率较低，图像质量较差，对微小病变显示不清[5-6]。而且经腹部检查须透过腹壁及皮下软组织，特别是较肥胖患者，有较明显的声能衰减，造成图像质量明显下降，并且受肠道气体、瘢痕组织等干扰较严重；而经阴道超声检查对异位妊娠进行诊断时，由于阴道超声探头频率较高，因此图像分辨率较高，探头与要检查的盆腔脏器接触更加紧密，可以大大排除瘢痕组织、肠道气体、肥胖等干扰，可以清晰显示患者双侧附件区较小占位性病变，宫腔内、间质部及剖宫产切口处情况亦可清晰反映出来，具有较高的诊断灵敏度，从而对患者病情进行有效判定，为患者进一步治疗提供及时有效准确的参考资料，降低患者临床诊断的漏诊率及误诊率。本研究综合对比经腹部彩超和经阴道超声对异位妊娠诊断的及时性和准确性等方面的差异，综合评价二者对异位妊娠的诊断结果，以期为临床提供参考。

本次研究显示，经阴道组患者中超声检出异位妊娠118例，临床诊断符合率为92.19%；经腹部组患者中超声检出异位妊娠99例，临床诊断符合率为77.34%；经阴道超声法异位妊娠临床诊断符合率较经腹部超声法明显升高，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，在原始心血管搏动、胚芽反射、双侧附件区包块、宫腔内假孕囊、盆腔积液等早期异位妊娠典型超声影像学表现方面的检出率也明显高于经腹部超声法。

通过本研究发现，对部分未破裂型异位妊娠病例，经阴道超声有时可探及卵黄囊或胚芽，部分可见心管搏动[7]；正常妊娠孕囊被经腹部超声检查检出时间一般在孕约5～5.5周，经阴道超声检查检出的时间一般在4～4.5周。所以经阴道三维彩超可以更早、更精准地对异位妊娠做出诊断。但就诊断的便捷、舒适度而言却不及经腹部三维彩色超声[8-9]。比较经阴道超声与经腹部超声，前者在异位妊娠早期诊断方面具有其独特的优势[10]，该方式可极大地改善异位妊娠的早期诊断的准确率，但其也具有一定的局限性，因此不能完全替代经腹部超声[11-12]，必要时采用经腹部和经阴道联合检查法，可提高异位妊娠确诊的及时率和准确率[13-14]。

综上所述，经阴道三维彩色多普勒超声在早期异位妊娠临床诊断中的符合率及超声影像学表现阳性率方面均优于经腹三维彩色多普勒超声，可作为影像学诊断的首选方法。