CETU法在经方治急症教学中的应用*

施 荣 王之通 王文清 诸炳骅 周 丹

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

快速发展的自然科学推动了现代医学的不断进步，给中医急诊带来了前所未有的冲击，使中医急诊越来越处于从属地位。笔者在临床工作中发现，在全面开展现代医学诊疗的今天，也有越来越多的急症通过经方治疗能获得较好临床疗效，或与西医联合治疗能达到明显改善症状的叠加作用。中医经典方简称经方，主要指《伤寒论》和《金匮要略》中收载的200多首方剂[1]。《伤寒论》开创了辨证论治的先河，创造性地建立了经典的六经辨证论治和脏腑辨证理论体系，向后世展现了中医在理、法、方、药方面的价值和魅力。经方数千年来，通过无数真实可靠的临床案例进行配伍的严谨检验，以及对其有效性和安全性进行验证，结果显示，经方不仅是中医在临床上抢救病患的有效手段，更是传承中医学术的重要载体[2]。掌握经方是步入中医殿堂的金钥匙；熟练应用经方治急症更是树立中医临床信心的重要法宝[3]。因此开展经方治急症教学对提高医学生临床技能及信心，传承中医具有重要意义。CETU法是案例（Case）、实践（Experiment）、思考（Thinking）、提升（Up-grading）的缩写。笔者长期从事中医急诊临床及教学工作，综合分析后提出CETU教学法应用于经方治急症教学。现就当前经方治急症教学现状及CETU法的具体内容和教学效果进行阐述。

1 经方治急症教学现状

1.1 中医在急诊中处于从属地位 急诊内科的主要任务是救治急性发病或危重患者，通过快速、积极、有效的治疗手段，使生命体征趋于平稳后，有机会接受专科治疗。当前，中医急诊从业者经方治急症能力参差不齐。造成以上现象的主要原因为以下两个方面：第一，民众对经方治急症的信任度低；第二，越来越多的中医急诊医师依赖于中成药或现代中药制剂，缺乏临床中医辨证论治思维能力。虽然现代化的中药制剂推动了中医的现代化进程。但临床工作中，越来越多的从业者在开具以上中药时，仅以病名为主要适应证，忽略了中医核心辨证论治的精髓。

笔者就经方治急症相关内容对院内规培医师进行调查。结果显示（见表1），有35.43%的受访者不知道经方的定义，在问及经方是否能治疗急症时，77.16%的人认为经方可以治疗急症，但当调查用经方治疗急症的经历及经验时，仅有不足10%的年轻医师有经方治急症的经历或经验。显然，对于经方治疗急症的信心和信念更多是停留在书面或医案上。超过85%的调查者承认，在临床实践中，急诊科从业者从正面或侧面表现出经方治急症的不可靠性和不确定性。虽然以上调查可能存在一定局限性，但也在一定程度上反映出中医急诊从业者对年轻医师在中医治急症方面的消积影响。

表1 经方治急症教学调查（n=127）

1.2 经方治急症教学开展不足 与其他学科相比，医学的实践性是其主要特征，要求临床医师要有终身学习的良好习惯并将理论学习不断融入临床工作中进行实践。经方的魅力在于经方有真实、客观、针对性强、充分辨证论治等特点。学好经方，按经方方证进行临床实践具有疗效可靠、可重复性强等优势。但因当前经方在急诊地位低及中医急诊带教者师资能力参差不齐等因素，导致当前经方治急症教学开展仍有进一步提升空间。在临床调查中，进一步寻找年轻医师应用经方治急症能力不足的原因时，发现96.06%的年轻医师没有接受过经方治急症的教学经历（见表1）。接受过类似教学的也以学术讲座为主，而在临床中结合实际案例或门诊跟诊教学的经历几乎为零。因此，现阶段经方治急症教学仍等进一步提高。

1.3 经方治急症教学方法单一，学生对经典掌握不足 教学方法包括教授法和学习方法两大方面，是教授方法与学习方法的统一。教师在医学教育的过程中，带教老师处于主导地位，所以在教法与学法中，教法也处于主导地位。好的教学方法能够加强学生的自觉性，提高学生学习的效率。因此好的教学方法有着很重要的意义。当前临床科室专职从事教学任务的人才较少，能充分掌握多种教学方法的教学主任或教学干事严重不足，从而导致在经方治急症的教学过程中存在教学方法单一的局面，严重影响教学质量的提高。

对经典掌握不足是当前中医学生普遍现象，通过调查127名医学生中，仅有12.60%（16）会经常阅读四大经典，但当对每周阅读四大经典时间进行问答时，没有1名学生每周阅读时间超过3 h（见表2）。通过以上调查不难发现，作为中医核心的四大经典鲜有学生重视，相反在临床中花费时间更多的则是现代医学的学习。实习医师认为，造成以上的主要原因为临床实习中各临床科室均以讲解西医为主，指导学生进行经方临床应用的教学活动不足，导致学生没有兴趣阅读四大经典，更没信心实践经方。因此，通过教学前的课前预习，可以引导学生进行经典学习，提高对经典的掌握能力。

表2 阅读四大经典习惯调查（n=127）

2 CETU教学法简析

2.1 案例（Case）教学 笔者在前期教学调查发现，在经方治急症的教学活动中，与条文分析、经方讲解相比，受访的127名实习医师均希望在临床教学中结合经典病案展开。临床工作中，选取并收集经方治疗临床常见急症的成功案例，按主诉、四诊、诊断、鉴别诊断、方药等模块，将案例转换为文字、图像、PPT等数据库进行教学具有重要意义。在进行教学活动前2～3 d将该病案通过教学群发送给医学实习生，让学生通过自学、查找资料、小组内讨论等方式，完成该病例的中医诊断、病机分析、经方治疗方案，以及治疗过程中就当注意的细节，通过这种方式可以引导学生进行有针对性的经典阅读。

2.2 实践（Experiment） 现代医学教育应更加注重于实践与理论的结合[4]。临床实践法就是根据临床情况，选取临床典型病例进行教学，在教师的引导下，将前期所学知识应用于临床。或选取临床接诊的具有经典案例相似的“标准化”或“非标准化”患者，学生根据所学进行模拟接诊，辨病辨证并开出方药，带教老师适时给予指导。急诊科教学和病房教学存在一定差异，急诊更多的精力都集中于门诊或留观患者。临床带教过程中，实践教学最能完整体现中医辨证论治精髓，在受访实习生中，超过70%的实习生均表示，实时跟诊或对急症患者应用经方后全程观察是最具有教学价值。因此，在带教过程中，笔者尤其重视实践教学法，通过典型病例的接诊和及时的案例教学能收到良好的教学效果，达到预期教学目的。

2.3 思考（Thinking）法 思考法的核心是引导学生通过经典案例的学习实现理论到接诊的突破。在这个过程中，由于急诊的特殊性，在接诊的过程中，除完成中医理论的学习和实践外，诊断或鉴别诊断能力的培养也尤其重要。因此应当引导学生思考在就诊过程中应该排除或鉴别的其他急危重症。如腹痛患者，临床中应完成重点的腹部查体及生命体征的评估，同时应有针对性地完成理化检查，排外急腹症。在治疗的过程中，同时应引导学生提升思辨能力。现代医学和中医学是相辅相成的两种手段，其共同目标均为尽最大努力帮助患者缓解病痛，解决临床实际需求。因此接诊过程中，因根据患者实际需求，提供最适合的治疗方式。“教学相长”，思考同时也是对带教老师带教方式、效果评估的思考，是临床带教老师不断提升教学和临床能力的必经之路。在完成每次带教活动后，均应对教学内容及效果及时进行评估和测试，对未达到教学目的的教学环节应积极思考其原因，并努力提高[5]。

2.4 提升（Up-grading）法 教学是一个立体的、全方位的过程，不能仅局限于特定的教学活动。如表3所示，通过教学活动，超过90%的学生有意愿在临床过程中实践经方治急症。在实践过程中，学生们在获得经方治急症的成就感时，也必然会遭遇各种失败和挫折，再次产生对经方治急症有效性的质疑，如何帮助学生提升辨证论治能力也是带教老师应当密切关注的问题，也是学习的必经之路。因此，教学活动之余，带教老师应当通过多种渠道，如微信、电话、现场指导等方式，用足够的耐心对学生产生的疑惑进行及时解答并提供帮助，从而达到让学生从理论到临床的过度，提升经方治急症的临床技能和信心[6]。通过以上完整的教学活动，带教老师也才能不断提高自身业务素养，更高效地投身于临床教学活动中。

表3 学员自评表（n=127）

3 CETU教学法结果分析

3.1 研究对象及方法 选择2018年10月至2021年6月期间，在上海中医药大学附属曙光医院急诊科参加住院医师规范化培训成员作为研究对象。所有研究对象均完整接受CETU教学法，研究对象分别于教学前及教学后完成问卷调查，教学前主要调查内容为经方治急症的信心、学习经方的兴趣、核心条文熟悉程度、方证核心病机理解程度等；教学后主要调查内容为教学对条文熟练程度、核心病机的理解、类证鉴别等方面的帮助，教学方法增强经方治急症信心、学习经方兴趣的提升，以及改进建议等。主要教学病程有发热、腹痛、喘病、心悸、腹泻、胸痹、呕吐、咳嗽、水气等，涉及方剂大小青龙汤、葛根汤、大小承气汤、白虎汤、柴胡类方、五苓散、泻心汤类、乌梅丸、真武汤、四逆汤、桂枝汤、苓桂剂类、麻黄附子细辛汤、猪苓汤、厚朴麻黄汤、厚朴七物汤、射干麻黄汤等。

3.2 学员自评结果 通过系统的CETU教学法，规培医师对所教学所涉及的疾病及方证有了更深的认识，帮助其更好地理解条方；极大地提高了各级医师应用经方治疗急症的信心，让更多的医师有信心在临床工作中来实践经方，应用经方治疗常见急症。见表3。

3.3 教学质量评价 CETU教学法结束后，针对所讲述核心条文进行问卷调查，主要内容为教学对条文熟练程度、核心病机的理解、类证鉴别、方义分析方面的提高。77.17%规培医师认为教学显著提高了对核心条文的熟悉，并显著提高了对核心病机的理解（74.80%）。通过教学，对重点难点的类证鉴别有82.68%的调查者认为有显著提高。通过教学，结合案例及临床实践，对经方方义分析有了更深入的认识和掌握，有92.91%的规培医师提到了显著提高。见表4。

表4 教学质量调查表[人（%），n=127]

4 讨 论

快速发展的自然科学推动了现代医学的不断进步，先进的生命支持系统，完善的救治体系给中医急诊带来了前所未有的冲击。在临床救治急、危重症过程中，越来越依靠现代医学的模式使中医急诊处于从属地位。笔者在临床工作中发现，在全面开展现代医学诊疗的今天，也有更多的急症在西医治疗效果欠佳时，可以通过经方治疗达到现代医学所不能及的治疗目的。除以上经典病案外，如反复就诊急诊的常见症状如发热、心悸、腹泻、咳嗽、喘促、无菌性的尿路刺激症状等，通过经方治疗均能获得良好临床疗效，或与西医联合治疗能达到明显改善的叠加作用。因此，通过学习经方、应用经方治疗急症能明显提升当前中医治急症信心不足的局面[7]。具有教学任务的中医院带教老师，在努力提高自身经方治急症的能力时，有义务和责任全身心投入教学工作中，将经方治急症的信心和信念进行传递，将中华文化之玫宝进行传承。

教学过程中，病机分析是整个教学的重点环节，也是实现辨证诊治的核心。组织学生针对案例进行讨论分析，应充分引导学生从不同角度和层次进行。讨论结束后，及时详细的进行归纳。教学活动中同时注重条文解析及方解教学。《伤寒论》条文的最大特点就是对病机或症状的描述及其简洁，这给初学者对条文的理解带来很大困难。因此对条文的讲解应基于经典，同时又紧密联系临床。结合临床对条文讲解就更容易入手，更能加深学生对条文的理解。疗效是检验临床技能的金标准。经方治急症的魅力在于疗效，进行经方治急症教学的目的就是通过疗效来提升学生学习经方，应用经方的兴趣和信心。疗效分析时，应结合患者主要症状进行疗效判定。疗效的完整展示充分体现了经方在治急症中的重要作用及优势，能最大程度提升学生学习经方的信心。笔者将CETU教学法应用于经方治急症教学，能较系统地完成教学活动，达到一定教学目的，但因笔者知识和能力之局限性，仍须进一步完善和提高，期待同道的指正。