星蒌承气汤加味灌肠治疗重症颅脑损伤患者急性胃肠损伤的疗效观察

许志茂 何巧萍 梁庆新 邓玉婷 盛文乾君

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

重型颅脑损伤（sTBI）是由于暴力直接作用于头部引起脑组织损伤，昏迷时间超过6 h以上或醒后再次昏迷[1]。据调查，全球每年新发sTBI事件为5 000万例，我国每年新发TBI事件为77～89万例[2]。而且随着工业化水平和交通运输水平的发展，高处坠落、交通事故已成为TBI的最主要原因。sTBI起病急，病情复杂多变，发展迅速，病死率和致残率高，其病死率达27%，伤残率高达53%[3]。TBI不仅影响患者的生活质量和工作，而且给家庭和社会造成严重的负担，已成为现代社会影响我国居民健康的外伤性疾病之一。急性胃肠损伤（AGI）是sTBI最常见的并发症，发生率为10.7%～26.1%[4]。AGI导致患者难以接受肠内营养，造成患者营养不良、免疫力低下，甚至肠道菌群移位导致脓毒症、多脏器功能衰竭等严重并发症，加重病情，增加病死率，严重影响患者的预后。现代医学治疗sTBI合并AGI主要以调节肠道菌群、促胃肠动力、通便等为主，但是长期使用疗效欠佳[5]。近年来，大量临床研究表明中药灌肠在改善胃肠功能方面具有良好的疗效[6]，但是在sTBI合并AGI报道较少。因此，本研究拟对sTBI合并AGI患者予以星蒌承气汤加味灌肠，分析对胃肠功能、病情严重程度、炎症因子、预后等的影响，旨在为sTBI合并AGI的治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：重症颅脑损伤的诊断标准参照《现代颅脑损伤学》[1]，行头颅CT或MRI确诊；急性胃肠损伤（AGI）的诊断标准参照2012年欧洲危重病学会制定的《危重病人胃肠功能的术语，定义和管理》[7]中的诊断和分级标准；痰热蒙窍，腑气不通证辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准，AGI分级为Ⅰ～Ⅲ级；格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分3～8分；年龄18～65岁；患者本人或家属同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：既往存在肠梗阻、近期活动性消化道出血、腹部大手术、近期应激性溃疡、克罗恩病、肠易激综合征、溃疡性结肠炎等消化系统疾病者；糖尿病引起的胃轻瘫者；严重的心、中枢神经、肝、肾等疾病引起的胃肠道功能障碍者；存在中药保留灌肠禁忌证；术后昏迷者；精神疾病者；病例资料缺失，无相关大承气汤保留灌肠和疗效指标记录者。

1.2 临床资料 选取2018年2月至2021年7月佛山市中医院神经外科监护病房收治的sTBI合并AGI患者118例，按随机数字表法分为对照组与灌肠组各59例。对照组男性48例，女性11例；年龄29～58岁，平均（34.12±8.46）岁；平均GCS评分（7.46±1.65）分；平均急性生理学与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分（14.46±6.15）分；合并高血压病12例，糖尿病8例，冠心病2例；致伤原因车祸伤32例，坠落伤17例，打击伤10例；颅脑外伤类型硬膜下血肿并脑挫裂伤19例，脑挫裂伤并脑内血肿14例，脑挫裂伤并弥漫性脑肿胀12例，巨大硬膜外血肿10例，其他4例。灌肠组男性50例，女性9例；年龄21～60岁，平均（36.46±7.86）岁；平均GCS评分（7.83±2.31）分；平均APACHEⅡ评分（15.67±4.29）分；合并高血压病15例，糖尿病6例，冠心病1例；致伤原因车祸伤30例，坠落伤20例，打击伤9例；颅脑外伤类型硬膜下血肿并脑挫裂伤21例，脑挫裂伤并脑内血肿12例，脑挫裂伤并弥漫性脑肿胀13例，巨大硬膜外血肿11例，其他2例。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过佛山市中医院伦理委员会的批准。

1.3 治疗方法 两组患者均给予基础治疗方案[9]，包括外科手术治疗、脱水降颅内压、营养中枢神经、脑神经保护、控制血糖、控制血压、控制感染、维持水/电解质、酸碱平衡对对症治疗等，必要时行机械通气、气管切开治疗。同时给予密切监测患者的生命体征、观察意识、监测瞳孔大小及反射、体位引流护理、管道护理、预防院内获得性肺炎等护理。对照组患者针对AGI予以对症治疗，包括枸橼酸莫沙必利片（江苏豪森药业集团有限公司，批号201713841，5 mg/片）5 mg/次，鼻饲，每日3次；注射用艾司奥美拉唑（阿斯利康制药有限公司，批号20180346，40 mg/支）40 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次；双歧杆菌三联活菌胶囊（上海上药信谊药厂有限公司，批号2018012014，210 mg/粒）3粒，鼻饲，每日3次；肠内营养乳剂（费森尤斯华瑞制药有限公司，批号20171203，500 mL/瓶）鼻饲，少量多次，逐渐增加剂量；必要时持续或间断胃肠减压；监测二便和胃肠道情况。灌肠组患者在对照组常规治疗的基础上予以星蒌承气汤加味：瓜蒌30 g，胆南星6 g，大黄10 g（后下），芒硝20 g（冲），石菖蒲15 g，远志15 g，郁金15 g。上述中药饮片均由佛山市中医院中药房提供，每次加水400 mL煎煮至150 mL，每次用纯中药液行一般灌肠治疗，连续治疗7 d。

1.4 观察指标 在治疗前和治疗7 d后进行疗效评价。1）AGI分级[7]。Ⅰ级：存在胃肠功能障碍以及衰竭的可能性。Ⅱ级：存在胃肠功能障碍，需要采取干预措施。Ⅲ级：胃肠功能性衰竭，积极干预后仍无法稳定胃肠功能。2）中医证候积分[8]。神志不清或昏迷，半身不遂，言语謇涩或不语，大便干结，腹胀或腹痛等主症按照无、轻、中、重分别计为0、2、4、6分，口干、口臭、面赤、小便短赤按照无无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分，所有症状评分之和即为证候积分。3）胃肠功能障碍（GIF）评分。参考文献[10]进行评分，总分0～3分，分数越高，胃肠功能障碍越严重。4）腹内压（IAP）。采用间接测量法测量患者的IAP，每6小时测量1次，取3次的平均值。5）GCS评分。采用GCS量表评价患者的昏迷程度，总分3～15分，分值越高，昏迷越严重。6）APACHEⅡ评分[11]。采用APACHEⅡ量表评价患者病情严重程度，总分0～71分，分数越高，病情越严重。7）序贯器官衰竭（SOFA）评分[12]。采用SOFA量表评价患者器官功能衰竭程度，总分0～43分，分值越高，器官功能衰竭越严重。8）实验室指标。采用酶联免疫法检测血清二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）。9）其他。记录神经外科重症监护室（NICU）院内获得性肺炎（HAP-NICU）、肠鸣音恢复时间、首次通便时间、机械通气时间、28 d病死率。

1.5 统计学处理 应用SPSS26.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（）表示，采用独立样本t检验，非正态分布则采用中位数和四分位间距表示，采用非参数检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后AGI分级比较 见表1。两组治疗后AGI分级均较治疗前改善，且治疗后灌肠组AGI分级优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后AGI分级比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分、GIF评分及IAP比较 见表2。两组治疗后中医证候积分、GIF评分、IAP均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗后灌肠组中医证候积分、GIF评分、IAP均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分、GIF评分、IAP比较（±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分、GIF评分、IAP比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。1 mmHg≈0.133 kPa。

组别灌肠组（n=59）对照组（n=59）时间治疗前治疗后治疗前治疗后中医证候积分（分）15.74±5.17 6.12±1.57*△16.82±4.25 9.43±2.34*GIF（分）2.27±0.45 1.18±0.35*△2.31±0.59 1.53±0.46*IAP（mmHg）17.95±4.25 10.02±2.53*△18.36±4.27 12.34±3.17*

2.3 两组治疗前后GCS、APACHEⅡ、SOFA评分比较 见表3。两组治疗后APACHEⅡ、SOFA评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗后灌肠组APACHEⅡ、SOFA评分均低于对照组（P＜0.05）；两组治疗后GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组治疗前后GCS、APACHEⅡ、SOFA评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后GCS、APACHEⅡ、SOFA评分比较（分，±s）

组别灌肠组（n=59）对照组（n=59）时间治疗前治疗后治疗前治疗后GCS 7.52±1.84 8.74±2.37*7.12±2.03 8.56±2.45*APACHEⅡ15.67±4.29 8.21±2.13*△14.46±6.15 10.86±3.12*SOFA 5.34±1.52 1.43±0.35*△5.21±1.68 2.34±0.42*

2.4 两组治疗前后DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6水平比较 见表4。两组治疗后血清DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗后灌肠组血清DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6均低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6水平比较（±s）

表4 两组治疗前后DAO、D-乳酸、TNF-α、IL-6水平比较（±s）

组别灌肠组（n=59）对照组（n=59）时间治疗前治疗后治疗前治疗后DAO（IU/mL）5.18±1.46 2.69±1.13*△5.34±1.64 3.62±1.51*D-乳酸（mg/L）6.19±2.03 2.64±0.71*△6.38±2.14 4.12±1.49*TNF-α（ng/L）15.73±3.57 6.03±1.94*△16.23±4.08 8.94±2.14*IL-6（ng/L）27.84±4.62 12.13±4.02*△26.37±5.17 16.23±3.86*

2.5 两组临床指标比较 见表5。治疗后。灌肠组HAP-NICU发生率、肠鸣音恢复时间、首次通便时间、机械通气时间均低于对照组（P＜0.05），两组28 d病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组临床指标比较

3 讨 论

现代医学认为，sTBI后处于应激状态，容易出现全身代谢紊乱，引起脑组织、胃肠道、心脏、肺等各组织器官缺血缺氧性损伤和炎症反应，导致脑细胞进一步损伤[13]。胃肠道是sTBI后缺血缺氧后最常累及的气管，主要表现为胃肠功能紊乱。胃肠道是营养物质消化吸收的场所，胃肠功能紊乱可发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘等，导致营养不良、免疫力下降，加重死亡和感染风险[14]。而且胃肠道是人体最大的细菌库，胃肠功能紊乱可以导致肠道菌群失调，细菌大量繁殖，菌群移位，增加了患者发生肠源性感染、脓毒症、多脏器功能衰竭等并发症的风险，从而加重sTBI的死亡风险[15]。因此，防止sTBI后AGI对改善患者的预后具有一定的意义。

近年来，中药灌肠在改善胃肠功能紊乱方面具有较好的疗效，在改善妇科、普外科术后以及脓毒症患者胃肠功能，促进胃肠动力方面显示出良好的疗效。AGI属于中医学“痞满”“腹痛”等疾病范畴，颅脑损伤者因颅脑突然受到打击，气机逆乱，血脉受损，络破血溢，离经之血即为瘀血，或血脉壅堵，瘀血内生；血不利则为水，水饮停机，聚为痰邪，痰瘀互结，郁而化热，上蒙清窍，神明失司，下壅肠腑，腑气不通[16]。故临床上以化痰清热、通腑泻浊、开窍醒神为主。星蒌承气汤是由王永炎院士创制的治疗中风病的方剂，方中大黄为君，泻下之力强，荡涤肠胃，清热泻火，活血解毒，逐瘀通经；芒硝为臣，泻下攻容积，寒以清热，咸以软坚，助大黄通腑泻热。瓜蒌清热化痰，润肠通便；胆南星长于清热化痰；二者合为佐药。加郁金活血止痛，寒以清热，助大黄清热凉血活血。加石菖蒲、远志行气豁痰，开窍醒神。研究发现，星蒌承气汤具有保护海马神经元、减轻炎症、促进胃肠动力等作用[17]。药理学发现，石菖蒲、郁金具有中枢镇静作用[18-19]。本研究发现，与常规治疗比较，联用星蒌承气汤加味可以加快sTBI合并AGI患者肠鸣音恢复，促进排便，降低中医证候积分。AGI分级是评价急性胃肠损伤的重要工具，分为4级，级别越高，急性胃肠损伤越严重。研究发现，AGI分级是重症患者预后不良的危险因素，可以增加患者死亡风险。GIF评分是临床上使用较为广泛的评价胃肠功能障碍的量表，分值越高，胃肠功能障碍越重。胃肠功能障碍患者胃肠蠕动减少甚至消失，肠内积气积液，甚至肠梗阻，腹腔内压力增加，故IAP在一定程度上反映胃肠功能障碍。DAO主要存在于肠黏膜上皮细胞中，当严重创伤后应激后胃肠黏膜损伤，DAO释放进入血液中导致血液水平显著升高[20]。D-乳酸是胃肠道中固有细菌的代谢产物，当肠黏膜损伤后，D-乳酸通过损伤肠黏膜进入血液循环导致血液中D-乳酸水平升高。因此，DAO和D-乳酸是反映胃肠黏膜完整性的重要指标。本研究发现，与常规治疗比较，联用星蒌承气汤加味灌肠可以降低AGI分级、GIF评分、IAP和血清DAO、D-乳酸水平。提示星蒌承气汤加味灌肠可以改善sTBI合并AGI患者胃肠功能障碍，修复损伤肠黏膜，保护肠黏膜的完整性。

IL-6、TNF-α介导的炎症反应在继发性脑损害和胃肠功能障碍的发生发展过程中发挥了积极作用[21]。重症颅脑损伤患者，IL-6、TNF-α受到异常刺激而浓度异常增高，刺激中性粒细胞、巨噬细胞等释放炎症因子，引发炎症瀑布级联反应，加重脑细胞损伤和胃肠功能障碍。本研究发现，与常规治疗比较，联用星蒌承气汤加味灌肠可以降低血清IL-6、TNF-α水平。提示星蒌承气汤加味灌肠可以减轻sTBI合并AGI患者炎症。

GCS临床上用于评价重症颅脑损伤患者昏迷程度，分值越低，提示患者的昏迷越重，预后越差，死亡风险越高。APACHEⅡ评分系统由急性生理评分、年龄和慢性健康评分组成，是临床上重症患者病情和预后的重要预测工具，分值越高，病情越重，死亡风险越高。SOFA是感染患者器官功能衰竭重要的评价工具，分值越高，提示感染患者器官功能衰竭风险越高，死亡风险越高。本研究发现，与常规治疗比较，联用星蒌承气汤加味可以进一步降低患者APACHEⅡ、SOFA评分，而GCS评分方面，虽然灌肠组GCS评分低于对照组，但是差异无统计学意义。提示星蒌承气汤加味灌肠可以减轻sTBI合并AGI患者病情危重程度，降低器官功能衰竭风险，但是在改善昏迷方面未显示出良好的疗效。

本研究还显示，与常规治疗比较，联用星蒌承气汤加味灌肠降低肺炎发生风险和缩短机械通气时间，而28 d病死率方面，灌肠组28 d病死率虽然低于对照组，但是差异无统计学意义。

综上所述，星蒌承气汤加味灌肠可以促进sTBI合并AGI患者胃肠功能恢复，减轻炎症，改善病情严重程度。