自拟补肾祛邪熏药方联合独活寄生汤治疗老年腰椎退行性病变急性疼痛的临床观察

陈泽云 向 海 张 阳 赵国伟 钟骏慧

（1.四川省广元市中医医院，四川 广元 628000；2.重庆市中医院，重庆 400021）

腰椎退行性病变指腰椎的组织结构自然老化，发生退变的一组疾病，包括退行性腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱症等，主要临床表现为腰背痛或腰腿痛[1]。本病常常导致失眠、情绪低落、食欲下降、活动受限、社交丧失，严重者则表现出明显的焦虑、抑郁。中药熏药是治疗本病常用的一种外治法，查阅目前相关文献，其熏药主要以祛风散寒、活血化瘀、通络止痛为治法，偶有以补肾活血为治法者，但都未能完全契合本病之病机。独活寄生汤是治疗腰腿痛的常用有效古方。笔者通过查阅中医古籍对本病的认识和现代医学病理生理学对本病的论述，提出了补肾与祛邪（风、寒、湿、热、瘀）并重的思想，尤其在方中添加了大量清热消肿的中药，以达标本兼治之功。笔者采用根据上述治法自拟的补肾祛邪方中药联合独活寄生汤治疗老年腰椎退行性病变所致急性腰背痛或腰腿痛老年患者，疗效显著，且未出现明显不良反应。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：腰椎CT或MRI提示存在退行性腰椎管狭窄、退行性腰椎滑脱、退行性脊椎侧凸、腰椎间盘退行性变、退行性腰椎不稳等；具有与之相关的腰痛及下肢疼痛[2]；依照《中医病证诊断疗效标准》[3]中有关腰椎退行性病变（腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱症）肾虚邪滞证的中医诊断标准。纳入标准：年龄大于等于65周岁；性别不限；符合上述诊断标准；急性病程在1周以内；自愿成为观察对象，并签署知情同意书。排除标准：精神异常及不能配合相关治疗者；熏药部位有皮肤破溃及高特异质皮肤敏感者；症状严重，出现二便障碍及足下垂等，而需要手术治疗者；合并严重的心脑血管疾病及严重肝肾功能异常者。

1.2 临床资料 观察病例为2019年1月至2020年12月本院老年疾病科诊断为腰椎退行性病变住院患者128例：所有病例既往病程均超过12周且本次急性腰痛发作时间在1周以内，其中以主要诊断为分类标准，腰椎间盘突出症109例、腰椎管狭窄例15、腰椎滑脱症4例。以随机数字表法将上述对象分为两组。治疗组68例，男性30例，女性38例；年龄61～92岁；疼痛视觉模拟量表（VAS）评分（7.16±1.51）分；日本骨科协会评估量表（JOA）评分（13.28±2.03）分。对照组66例，男性32例，女性34例；年龄61～89岁；VAS评分（7.20±1.36）分；JOA评分（13.13±2.47）分。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组使用强循证医学证据支持的西药口服（非甾体消炎药[4-6]联合或不联合骨骼肌松弛药[7]），对难治性或严重疼痛的患者使用阿片类药物[8]或曲马多口服[9]，加用中药安慰剂（自拟补肾祛邪熏药方水煎剂20倍稀释液）熏药，中药安慰剂（独活寄生汤水煎剂20倍稀释液）口服治疗。治疗组使用强循证医学证据支持的西药口服加补肾祛邪熏药方治疗，组成：生大黄10 g，芒硝10 g，川芎15 g，延胡索15 g，乳香10 g，没药10 g，木香10 g，防风10 g，白芷15 g，独活15 g，羌活15 g，制川乌6 g，制草乌6 g，冰片10 g，透骨草30 g，杜仲20 g，续断20 g，狗脊20 g，桑寄生20 g，淫羊藿20 g，仙茅20 g，山茱萸肉20 g，熟地黄20 g，菟丝子20 g。上药浸泡透彻，武火煮开，文火煎煮1 h，取1 000 mL，分2次使用。将药液加入中药熏药机，并调整好蒸汽温度，通常为40～45℃，防止温度过高而发生烫伤，患者取舒适体位，俯卧或侧卧均可，熏药机喷头对准腰部，距离30～40 cm，每次熏药时间为30 min，每天2次。同时予独活寄生汤治疗，组成：独活9 g，桑寄生6 g，杜仲6 g，牛膝 6 g，细辛3 g，秦艽6 g，茯苓6 g，肉桂心6 g，防风6 g，川芎6 g，人参 6 g，当归6 g，白芍 6 g，生地黄 6 g，炙甘草3 g。每天1剂，采用免煎颗粒剂，四川新绿色药业，分早晚2次饭后，温开水100 mL兑服。连续使用14 d。两组患者治疗期间均以卧床休息为主，与腰椎退行性病变无关的其他基础疾病治疗用药继续，可能对本病疗效观察产生干扰的用药暂停使用。

1.4 观察指标 治疗开始时及治疗结束时，分别记录患者中医证候评分、血清白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平、VAS[10-12]、JOA[13]、ODI[14]。治疗开始前及结束时均行3大常规、血清电解质、粪便隐血试验、心电图及肝肾功能检查，并在治疗过程中记录患者出现的各种不适。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料满足正态分布的以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS、JOA及ODI评分比较 见表1。两组治疗后VAS、JOA、ODI评分均有显著改善（P＜0.05）；且治疗组 VAS、JOA、ODI评分均优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VAS、JOA及ODI评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS、JOA及ODI评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别治疗组（n=68）对照组（n=66）时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS 7.16±1.51 3.10±1.37*△7.20±1.36 4.18±1.98*JOA 13.28±2.03 24.09±4.33*△13.13±2.47 20.13±4.93*ODI 45.53±4.04 24.13±2.23*△47.13±5.40 24.96±1.95*

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 见表2。两组治疗后中医证候评分均有显著改善（P＜0.05）；且治疗组中医证候评分改善更为明显（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

组 别n 治疗前 治疗后治疗组对照组68 66 21.24±2.10 21.21±2.12 10.01±1.07*△12.03±2.52*

2.3 两组治疗前后血清IL-6、hs-CRP及TNF-α水平比较 见表3。两组治疗后上述指标均有显著改善（P＜0.05）；且治疗组改善更为明显（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血清IL-6、hs-CRP及TNF-α水平比较（分，±s）

表3 两组治疗前后血清IL-6、hs-CRP及TNF-α水平比较（分，±s）

组 别 时 间IL-6（pg/mL）hs-CRP（pg/mL）TNF-α（nmol/L）治疗组（n=68）对照组（n=66）治疗前治疗后治疗前治疗后202.37±55.40 23.78±12.22*△190.64±57.48 47.11±12.26*84.15±16.75 13.57±6.98*△82.88±14.73 25.40±7.12*5.17±0.49 1.77±0.57*△5.03±0.67 2.84±0.86*

2.4 不良反应 两组均有不同程度出现消化道症状，出现上腹疼痛不适者，治疗组5例，对照组9例；大便隐血试验阳性者，治疗组5例，对照组5例，服用抑酸护胃药物后症状消失，均完成观察治疗。未出现肝肾功能损害及消化道大出血等其他严重不良事件。对照组不良反应发生率为21.21%，高于治疗组的14.71%（P＜0.05）。

3 讨论

腰椎退行性病变是机体的一种自然老化现象，在老年群体中，是引起腰腿疼痛的重要致病因素。根据腰椎的相关结构，腰椎退行性病变在影像学中通常表现为如下6种类型：椎间盘退变型、骨质退变型、椎小关节退变型、韧带退变型、退变性腰椎管狭窄、退变性腰椎失稳[15]。各型退变常同时发生，导致临床症状的也不是某一种退变引起，而是复合交叉所致，所以，对于本病的治疗也倾向于药物、康复等保守治疗，仅在症状严重，出现二便障碍及足下垂等情况，才采取手术治疗。

老年患者常长期用药，用药繁杂，是不合理用药引发药物不良反应的高发人群。我国75.1%的住院老年患者服用药物数量≥5种，服用10种及以上者占31.7%[16]。减少老年患者的服药种类是老年科医师的一项重要工作，尤其是非甾体消炎药，本身有较多的不良反应，加之与其他药物合用时更易引发不良反应。针对腰椎退行性变所导致的疼痛，在不增加服用药物的情况，又能很好地缓解症状，外用药物及理疗是较为优先的选择，但是，理疗方式的选择与腰椎退行性病变的类型具有一定的相关性，临床实际工作中常常难以准确获得患者的病变类型，所以外用药物的治疗更为简便易行。小剂量颗粒剂患者易于接受。

腰椎退行性病变之疼痛，在中医学中通常归属于“腰痛”或“痹证”论治，历代医家论述颇多。《素问·脉要精微论》曰“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，指出了腰部疾病与肾密切相关。《诸病源候论·腰背病诸侯》有“肾经虚，风冷乘之……劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也”。认为该病与肾虚和风邪入侵密切相关。《素问·痹论》曰“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。强调了外邪在发病中的作用。《杂病源流犀烛》对本病的病机论述堪称精当，其曰“腰痛，精气虚而邪客痛也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也”。笔者通过查阅古医籍对本病的认识和临床实际观察，结合现代医学病理生理学对本病的相关论述，总结出了本病在老年患者中的发病特点：肾虚是内因，招致风、寒、湿之外邪侵犯，外邪稽留则瘀、热内生。其发病涉及肾虚与风寒湿热瘀，治疗之时应补肾与祛邪并重，故提出了补肾祛邪方作为本病的治疗方剂。补肾祛邪方的组方思想是：补肾与祛风散寒、除湿逐瘀并重，佐清热消肿止痛以提高临床疗效。鉴于方中祛邪药之药性峻猛，老年患者服之恐难胜之，故改为煎汤熏药治疗。中药汤剂熏药，不仅可以局部祛邪，而且可以通过局部皮肤的吸收而调整脏腑气血的功能，其在典籍中早有论述，如《理瀹骈文》有言“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳……虽治在外，无殊治在内也。所以与内治并行，而能补内治之不及者”。

中药熏药治疗，既有局部的物理治疗作用，更有中药的药理作用。首先，熏药时的热能可以降低感觉神经末梢的兴奋性和神经传导速度，提高痛阈，缓解疼痛；热能可以缓解肌肉痉挛；局部组织温度升高，血管扩张，血流加速，毛细血管壁通透性增加，有助于炎症产物及致痛物质的排泄；热能可以使血液循环加速，代谢活跃，营养改善，有利于组织损伤的修复[17]。而且本法将中药以蒸汽形式作用于皮肤，也非常有利于药物的吸收，如《医宗金鉴》所说“借湿以通窍，干则药气不入”。其次就是中药的药理作用，补肾祛邪方的功用是补肝肾、强筋骨、填精髓、祛风胜湿、活血通络、清热消肿、散寒止痛。方中杜仲、续断、狗脊、桑寄生、淫羊藿、仙茅、山茱萸肉、熟地黄、菟丝子的功用为补肝肾、强筋骨、填精髓，为治本之药，扶其本，固其虚，可以明显降低其病情反复。方中防风、白芷、独活、羌活、制川乌、制草乌祛风胜湿、温经止痛；木香、川芎、延胡索、乳香、没药行气活血；生大黄、芒硝、冰片、透骨草清热消肿止痛，为治标之药，针对本病的风、寒、湿、热、瘀等综合致病之邪，有效缓解疼痛等临床症状。小剂量独活寄生汤益肝肾，调气血，祛风湿，止痹痛[18]。

本治疗方法不仅临床效果确切，而且未出现明显的不良反应，也易于被老年患者接受，故值得推广应用。