无创正压通气联合痰热清注射液在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的临床研究*

陈敏洁 钱文霞 宣晓峰 徐 韵 陈丽秀

（江苏省张家港市第一人民医院，江苏 张家港 215600）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征，其急性加重常表现为呼吸困难加重，咳嗽加剧，痰量增多或呈脓性，如未有效控制，部分患者可出现急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。对于该类患者，无创正压通气是首选的机械通气模式[1]。但合并急性呼吸衰竭的重度COPD患者往往痰量较多，再加上无创正压通气的治疗，痰液更为黏稠，难以咯出，从而导致气流受限加重，因此是临床治疗的难点。

痰热清注射液具有清热解毒、化痰平喘的作用[2]，如COPD急性加重期有发热、咳嗽、咯痰不爽等症候，可选用该药。但目前该药在重症COPD患者中的应用研究较少。因此本研究拟将痰热清注射液应用于COPD急性加重合并呼吸衰竭的患者，以研究痰热清注射液联合无创正压通气治疗在该类患者中的临床疗效和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合COPD诊断标准[3]；中医辨证为痰热壅肺证[4]；急性加重期；合并Ⅱ型呼吸衰竭[静息时吸入空气状态下，动脉二氧化碳分压（PCO2）＞60 mmHg]；知情同意，并签订知情同意书。排除标准：合并其他呼吸系统疾病，如间质性肺疾病、肺部肿瘤等者；合并严重的肝肾及心血管系统疾病者；合并严重的精神及神经系统疾病者；近期面部、上呼吸道手术者。

1.2 临床资料 选择2018年12月至2020年10月于张家港市第一人民医院呼吸科住院并确诊的98例COPD急性加重期患者作为研究对象。依据随机数字表法分为两组，其中试验组49例，脱落1例；对照组49例。两组间在年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟史等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究获得本院临床伦理委员会批准。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 两组患者均予常规药物治疗及间断无创正压通气治疗（初始S/T呼吸模式，经面罩给氧，初始吸气压为8～12 cmH2O，根据患者情况最高调至20 cmH2O，初始呼气压为4～6 cmH2O，呼吸频率15次/min，氧流量3～5 L/min，维持血氧浓度在90%以上），本研究中使用无创呼吸机的指征是COPD急性加重合并二氧化碳潴留，血气标准定在静息时吸入空气状态下，PCO2＞60 mmHg。撤机主要依据患者临床症状及病情是否稳定，然后通过逐渐降低压力支持水平、逐渐减少通气时间来撤机。插管指征是患者出现意识障碍，无创通气治疗无效（如不能配合、痰液量多不能咯出）。试验组加用痰热清注射液（上海凯宝药业股份有限公司，规格10 mL/支，国药准字Z20030054）治疗，20 mL药液加入5%葡萄糖250 mL静脉滴注，每天1次，疗程2周。

1.4 观察指标 治疗前和治疗2周后分别进行病情评估。1）采用临床COPD问卷（CCQ）[3]评估患者症状变化。2）应用动脉血气分析观察患者动脉血pH、PCO2的变化情况。3）两组患者均于治疗前后清晨空腹抽取上肢静脉血10 mL，采取酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平变化。4）观察两组患者不良反应。5）比较两组在平均住院时间、气管插管率、病死率的差异。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。正态分布计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析率的比较采用χ2检验，组内前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血气分析指标比较 见表2。治疗前，两组患者的血气分析指标中PaCO2及pH值差异无统计学意义（P＞0.05），且均呈现为呼吸性酸中毒。经过治疗，两组患者血气分析指标中PaCO2及pH值较治疗前均明显改善（P＜0.05），且试验组PaCO2较对照组治疗后改善更加明显（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后pH值、PaCO2的比较（±s）

表2 两组治疗前后pH值、PaCO2的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。1 mmHg≈0.133 kPa。

组别试验组（n=48）对照组（n=49）时间治疗前治疗后治疗前治疗后pH 7.28±0.02 7.43±0.14*7.29±0.07 7.41±0.03*PaCO2（mmHg）75.44±2.78 44.17±2.73*△74.44±3.31 45.90±3.00*

2.2 两组治疗前后血清炎症指标比较 见表3。与治疗前比较，两组患者治疗后血清CRP、PCT水平均显著降低（P＜0.05）；与对照组比较，试验组患者治疗后血清CRP、PCT水平更低（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后CRP、PCT及CCQ比较（±s）

表3 两组治疗前后CRP、PCT及CCQ比较（±s）

组别试验组（n=48）对照组（n=49）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CRP（mg/L）65.23±23.07 12.82±6.14*△63.29±25.35 19.71±9.42*PCT（ng/mL）2.34±1.14 0.38±0.23*△2.64±1.89 0.58±0.27*CCQ（分）4.41±0.17 3.68±0.22*△4.42±0.20 3.77±0.20*

2.3 两组治疗前后CCQ评分比较 见表3。两组的CCQ评分治疗后均较治疗前显著降低（P＜0.05），与对照组相比，实验组CCQ评分下降更为显著（P＜0.05）。

2.4 两组平均住院时间、气管插管率和病死率比较见表4。与对照组比较，试验组平均住院时间（天数）显著降低（P＜0.05），气管插管率、病死率亦有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组平均住院时间、气管插管率和病死率比较

2.5 安全性分析 治疗过程中，两组患者均未出现头晕、恶心、呕吐、过敏等不良反应。

3 讨 论

随着病情进展，COPD患者可能出现通气和换气功能障碍，进而出现低氧血症和高碳酸血症，最终导致呼吸衰竭[3]。所谓COPD急性加重，即指呼吸道症状（包括咳嗽、咯痰、呼吸困难）的急性恶化，其中最常见的原因是呼吸道感染。如治疗不当可导致患者出现急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭加剧，甚至危及生命。GOLD指南[3]推荐，发生急性呼吸衰竭的COPD患者，在无绝对禁忌证（如心跳呼吸停止）时，无创正压通气是首选的机械通气模式。但合并急性呼吸衰竭的重度COPD患者往往痰量较多，无力排痰，再加上无创正压通气的治疗，痰液更为黏稠，不易咯出，从而进一步加重气道阻塞，气流受限，往往导致患者无创通气失败，转为气管插管、机械通气，甚至危及生命。既往研究发现痰热清注射液具有清热解毒、化痰抗炎等作用，但主要在轻症感染患者中使用，对于合并呼吸衰竭的重度COPD患者，这类研究国内尚少。

CCQ是检测COPD患者临床控制的自填式问卷，对于COPD急性加重因素具有较好的敏感性，主要包括症状、功能、精神状态3个部分。本研究发现，两组的CCQ评分治疗后均较治疗前显著降低，其中，与对照组相比，实验组CCQ评分下降更为显著，提示痰热清在化痰方面效果比较显著，而患者咯痰情况改善后，治疗信心明显增强。

在炎症指标方面，血清CRP和PCT是目前临床常用的两种炎症介质相关指标，对于指导临床合理使用抗菌药物及判断疗效具有重要的价值。其中CRP是一种重要的炎症标志物，在机体感染时其血浆浓度指标可快速升高，2～3 d后到达峰值，病情好转后可逐渐下降至正常[5]。本研究将CRP升高作为判断COPD患者感染加重的相关指标，从而判断气道局部炎症情况。PCT现作为重要的细菌感染生物标志物，对抗菌药物的使用具有指导作用[6]。对于COPD急性加重患者，PCT有助于早期诊断细菌感染。本研究发现，与治疗前比较，两组患者治疗后血清CRP、PCT水平均显著降低，差异有统计学意义；同时与对照组比较，实验组患者治疗后血清CRP、PCT水平更低，差异有统计学意义，这些提示痰热清注射液可减轻COPD的炎症过程，提高疗效。

本研究亦发现，两组患者血气分析指标中PaCO2及pH值较治疗前均明显改善，且实验组PaCO2较对照组改善更加明显，差异均具有统计学意义；同时试验组平均住院时间显著降低（由于个人原因，部分患者住院时间＜2周，但试验组所有患者均完成了2周的痰热清注射液输注），气管插管率、病死率亦有所降低。提示痰热清注射液通过对炎症及痰液等方面的控制，使患者有效通气增加，疗效显著改善。

总之，本研究在常规治疗联合无创正压通气治疗合并呼吸衰竭的COPD急性加重期患者基础上，加用痰热清注射液治疗后，发现患者在炎症指标、疗效（包括血气、症状及治疗控制方面）明显改善。当然本研究的研究例数较少，对痰热清注射液具体的作用机制尚不十分明确，对患者的管理，尤其无创通气的质量控制不够严格；由于部分患者为慢性呼吸衰竭急性加重，长期使用呼吸机，因此使用呼吸机的时间这一指标无法很好地比较，今后的研究如样本量扩大，可针对急性呼吸衰竭患者做亚组分析。在今后的研究中，我们将进行相关的分子生物学机制探索，从而为合并呼吸衰竭的COPD急性加重患者综合治疗提供新的药物选择。