活血醒脑复原汤对急性后循环脑梗死患者的临床综合评价*

罗星星 雷 励 蒲云学△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广州中医药大学附属重庆北碚中医院，重庆 400700）

急性后循环脑梗死是一种严重的缺血性脑血管疾病。因后循环血管病理生理的复杂性，由后循环系统导致的缺血或梗死可造成患者严重的神经功能缺损症状，临床可表现为头晕目眩、恶心呕吐、肢体麻木或半身不遂、意识障碍等。由于发病极早期不易被医者辨别和溶栓治疗导致的再灌注损伤和再狭窄等原因，使得该病有着较高致残率和死亡率。其西医常规治疗措施包括营养脑神经、稳定斑块、抗血小板聚集等对症治疗，疗效未能尽如人意。目前，大量研究[1-2]证实中医药在治疗中风各期和中风并发症有着不可否认的疗效。后循环脑梗死可归于中医学“中风”范畴，结合“辨病论治”的思想及临床经验，笔者提出后循环缺血性梗死的核心病机为“脾土亏虚，瘀血痹阻，兼有痰浊”，其中，脾土亏虚为发病之根本，瘀血痹阻为发病之关键，痰浊兼见为常见之兼症，施以活血醒脑复原汤治疗急性后循环脑梗死，疗效肯定。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]和《中国后循环缺血专家共识》[4]的相关内容拟定。纳入标准：符合急性后循环脑梗死的诊断标准；意识清楚，生命体征稳定；性别不限，年龄在45～80岁；发病为48 h；自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：符合急性后循环脑梗死，但已接受静脉溶栓治疗者；正在参与其他临床研究者；合并严重的疾病如自身免疫系统疾病、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤等其他疾病者；过敏体质或对中药组成成分过敏者。

1.2 临床资料 选择2020年12月至2021年7月于重庆市北碚区中医院脑病一科收治的急性后循环脑梗死60例为研究对象，并按1∶1比例随机分为对照组与治疗组各30例。治疗组男性18例，女性12例；年龄45～75岁，平均（58.12±4.80）岁；发病时间4～48 h，平均（18.14±9.79）h；合并症为糖尿病5例，冠心病3例，高血压病14例。对照组男性19例，女性11例；年龄45～74岁，平均（56.89±5.76）岁；发病时间 4～48 h，平均（19.07±9.56）h；合并症为糖尿病7例，冠心病2例，高血压病15例。经统计学分析，两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组给予西医基础治疗[6]：1）营养脑神经。丁苯酞氯化钠注射液（石药恩比普药业有限公司，国药准字H20100041）静滴，每次100 mL，每日2次。2）稳定斑块。阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格20 mg）每早1次，每次1片。3）抗血小板聚集。阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078，规格：0.1 g）每早1次，每次1片。4）改善脑循环。灯盏花注射液（石药银湖制药有限公司，国药准字Z14021942，规格：5 mL∶20 mg）50 mg入液静滴，每日1次。5）其他对症支持治疗措施。治疗组在西医常规治疗的基础上加用活血醒脑复原汤：生晒参30 g，茯苓30 g，炒白术30 g，陈皮15 g，石菖蒲 20 g，三七 6 g，丹参 30 g，川芎15 g，水蛭10 g。药物熬制方法：中药饮片由康美智慧药房提供，由我院中药房主任鉴定，全部为合格饮片。药物采用康美智慧药房的东华原牌煎药机统一煎煮，每两剂共煎，煎煮600 mL，每袋药汁100 mL，每日3次，每次1袋。7 d为1个疗程，所有患者均治疗2个疗程。

1.4 观察指标 1）中医证候总积分、主要证候积分。记录治疗前后两组受试者中医证候总积分、主要证候积分的变化情况包括眩晕、肢体麻木、言语不利、偏瘫、身体倦怠、饮食、皮下瘀斑或肢体局部刺痛等症状，并对相关数据进行分析。2）血清C反应蛋白（CRP）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-c）。通过测定治疗前和治疗14 d的数据进行分析。测定方法：静脉抽取2 mL EDTA血清，选用美国贝克曼AU5811仪器，试剂盒为四川沃文特，方法学为胶乳增强免疫比浊法。采用美国Bio-rad酶标仪测定治疗前和治疗第14天的血清极低密度脂蛋白的变化。3）美国国立卫生研究卒中量表（NIHSS）[7]、Barthe（lBI）指数[8]：NIHSS评分越高，神经功能缺损越严重；神经功能缺损越轻，BI指数越高，生活自理能力越强，反之，则生活自理能力越低。4）脑血流灌注：选用我院超声科的超声经颅多普勒血流分析仪（生产厂家：深圳理邦EDAN经颅多普勒血流分析系统，型号CBS-IIX2PA），检测并记录治疗前、治疗第14天两组患者的脑血流动力学指标：Vp、Vm、PI、CVR的变化，并对相关数据进行分析。

1.5 疗效标准 参照1986年我国第二次脑血管病专题会议拟定的标准进行评定[7]。基本痊愈：NIHSS评分减少＞90%，患者病残程度评定为0级。显效：NIHSS评分减少＞45%，≤90%，患者病残程度评定为1～3级。有效：NIHSS评分减少＞17%，≤45%，患者生活能自理。无效：NIHSS评分减少≤17%甚至NIHSS评分增加，患者神经缺损症状未见明显改善。愈显率的计算公式：愈显率（%）=（基本痊愈+显效）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示；两组间的比较采用两组独立样本t检验方法，两组等级资料采用χ2检验的方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组愈显率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗后，两组中医证候各项积分及总积分均明显改善（P＜0.05），治疗组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后偏瘫5.32±1.90 2.53±1.02*△5.25±1.78 3.76±1.31*言语不利4.37±1.08 2.25±1.01*△4.25±1.13 3.34±1.46*口舌歪斜3.23±1.80 1.34±0.98*△3.49±1.67 1.84±1.23*总积分14.86±2.80 8.23±2.29*△16.26±4.68 9.46±2.38*

2.3 两组治疗前后NIHSS评分与BI指数评分比较见表3。治疗后两组NIHSS评分和BI指数的相关数据均明显改善（P＜0.05），治疗组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后NIHSS评分与BI指数评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后NIHSS评分与BI指数评分比较（分，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NIHSS评分14.23±1.67 9.35±2.80*△14.73±1.65 10.63±1.54*BI指数评分72.33±3.71 81.83±3.40*△73.86±3.81 79.90±3.57*

2.4 两组治疗前后血清CRP与VLDL-c水平比较见表4。治疗后两组CRP与VLDL-c水平均明显下降（P＜0.05），治疗组下降程度优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后血清CRP与VLDL-c水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血清CRP与VLDL-c水平比较（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CRP 15.06±2.69 10.20±2.15*△15.96±4.02 12.03±2.83*VLDL-c 3.50±0.50 2.20±0.41*△3.43±0.50 2.50±0.51*

2.5 两组治疗前后脑血管灌注指标比较 见表5。治疗后两组患者Vp、Vm、PI、CVR数据均明显改善（P＜0.05），治疗组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后脑血管灌注指标比较（±s）

表5 两组治疗前后脑血管灌注指标比较（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后Vp（cm/s）31.03±2.65 36.26±2.43*△31.66±3.68 34.26±2.21*Vm（cm/s）56.80±6.04 68.66±6.02*△55.83±3.98 63.76±4.19*脑血管阻力（%）0.85±0.10 0.62±0.09*△0.82±0.15 0.70±0.16*脉动指数20.36±2.17 39.46±2.88*△21.13±2.54 33.46±5.27*

3 讨论

急性后循环脑梗死属“中风病”范畴，为危重之症。其病性为本虚标实，本虚者，乃气血阴阳之虚也，标实者，乃瘀血、痰浊等病理产物；病机为脾土亏虚，瘀血痹阻，兼有痰浊。《脾胃论·脾胃盛衰论》记载“百病皆由脾胃衰而生”。中风病，好发于中老年人群，脾土渐虚是该年龄段患者的发病基础。脾土亏虚，五脏六腑之气、元气皆虚。《医林改错》言“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，故可知，脾土亏虚，气血生化乏源，元气受损，气虚血瘀，脑窍失养，发为中风。然瘀血易阻滞气机，气滞津停，留为痰浊。瘀血痰浊日久不祛，引动外邪，内外合邪，可致中风病易于复发。因此，本文针对中风病之核心病机，施以益元活血之治法，方选活血醒脑复原汤。

活血醒脑复原汤由生晒参、茯苓、炒白术、三七、丹参、川芎、水蛭、石菖蒲、陈皮组成，方中重用生晒参，为君药，其味甘温，大补元气，可补益肺脾肾之气，旨在治本。元气充，则五脏之气盛，气行血行，如吴鞠通《温病条辨》记载“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”。茯苓为臣药，入脾滋元，故李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》言“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。术、陈以健脾益气化痰，合茯苓以加强健脾益气之效，合石菖蒲以助化痰醒神之功。川芎具有活血化瘀行气之功，合生晒参可直达脑窍，共奏益气活血之功。三七、丹参、水蛭三药合用，具有活血化瘀补血之效，合川芎可增活血之力。石菖蒲芳香化湿，化痰开窍，以助茯苓祛除痰浊之功。全方合用，共奏培元活血、化痰开窍之功。纵观全方，“通”“补”兼施，重在补益，兼以通利，旨在标本兼治。

现代药理学研究亦发现，生晒参具有保护脑细胞、改善认知功能、抗凋亡、抗炎抗氧化等[9-10]功效。茯苓有抗炎、抗氧化、抗衰老、镇静等[11]药理作用。三七具有抗血小板聚集、保护神经细胞、抗氧化等[12]药理作用。水蛭具有抗血小板聚集和血栓形成、脑保护、抗炎、促进新生血管形成等作用[13-14]。丹参具有保护大脑神经元细胞、抗血栓形成、防治缺血再灌注损伤、抗炎、改善微循环障碍等药理作用[15-16]。石菖蒲具有改善脑缺血性损伤、抗氧化自由基、抗炎等作用[17-18]。

研究表明CRP等多种炎症因子可促使急性脑梗死的发生发展，是脑血管疾病的危险因素之一。研究亦证实，动脉粥样硬化是后循环脑梗死的关键的病理基础。现有研究证实炎症反应、氧化应激等参与了动脉粥样硬化的发生发展，VLDL-c是低密度脂蛋白的氧化产物，其可通过影响NO的合成和释放及血管内皮的功能，进而促使动脉粥样硬化的发展，其水平的增高是后循环脑梗死的危险因素之一[19-20]。TCD广泛应用于临床，可有效评估后循环脑梗死、后循环缺血性眩晕的治疗疗效和预后。本研究显示，经治疗后，治疗组的CRP和VLDL-c均有明显的降低，且低于对照组，表明活血醒脑复原汤可能有下调炎症反应和降低VLDL-c的作用。本研究结果亦提示，经治疗后，治疗组的中医证候总积分、中医主要证候积分、NIHSS评分均有下降，BI指数评分有所提高，并明显优于对照组，说明活血醒脑复原汤可促使急性后循环脑梗死患者的神经功能缺损的恢复，提高患者的生活质量。本研究还提示，经治疗后，治疗组的脑血流灌注指标如Vp、Vm、CVR均有所提高，而PI则明显降低，以上指标改善效果均优于对照组，说明活血醒脑复原汤可有效改善该类患者的脑血流灌注情况，推测其机制，可能与方中如生晒参、三七、丹参等药物具有抗血小板聚集、改善血液流变学指标、改善血液循环等作用相关。

由以上结果提示，活血醒脑复原汤有助于提高急性后循环脑梗死患者的临床疗效，明显改善患者的症状，改善患者的神经功能缺损，这可能与活血醒脑复原汤下调炎症因子和VLDL-c，改善患者脑血流灌注有关。