成功经皮冠状动脉介入治疗对冠状动脉慢性完全闭塞病变合并左心室射血分数降低患者生活质量的影响

赵帅 陈蓉 曹家豪 王嘉仪 汪钦 陈彤 朱伯达 王紫薇 李成祥 廉坤

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是指冠状动脉100%闭塞，导致正向血流无法通过病变处且持续3个月以上［1］。CTO病变常见于接受冠状动脉造影的患者中，占比25%～33%，会显著引起心绞痛等症状，而且此类患者通常年龄较大，合并症较多，远期预后较差，主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率高［2-6］。目前，随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的进展，越来越多的CTO病变患者选择行PCI来开通病变靶血管，而且若策略选择合适，CTO-PCI成功率可高达85%～94%［7-9］，并且显著降低患者的死亡率［10-11］。然而，文献报道约17%的CTO病变患者合并左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低［12］，此类患者PCI术后长期预后较差，12个月的全因死亡率显著升高［13］，导致许多术者对于此类患者更多地倾向于药物保守治疗。然而，如今患者对于疾病的转归预期已经不仅仅专注于传统的降低MACE发生率，生活质量的改善程度也越来越受关注，所以术者在权衡PCI对CTO病变患者利弊时，不仅要考虑术后MACE发生情况，生活质量是否改善也应被纳入到重要的考量地位。但是，目前少有研究报道成功PCI对于CTO病变合并LVEF降低患者短期及长期生活质量的影响。因此，本研究采用健康相关生命质量SF-12量表（the 12-items short form health survey，SF-12）和西雅图心绞痛量表（Seattle angina questionnaire，SAQ），旨在探究成功PCI对CTO病变合并LVEF降低患者术后1个月和1年生活质量的改善情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性连续性纳入2018年3月至2020年3月于中国人民解放军空军军医大学第一附属医院心内科门诊因冠心病诊断入院计划行冠状动脉造影的患者，术前48 h采用SF-12和SAQ评价患者术前生活质量，同时收集记录患者临床基线资料，将造影发现为CTO病变且成功行PCI的患者纳入本研究，共563例。依据术前LVEF，分为LVEF≥50%组（327例）和LVEF＜50%组（236例）。纳入标准：（1）造影发现患者冠状动脉存在CTO病变；（2）PCI成功开通患者CTO病变靶血管；（3）患者自愿参与本研究，签署书面知情同意书。排除标准：（1）患者合并其他恶性疾病，预期寿命少于1年；（2）患者术后对医嘱的依从性差；（3）患者基线资料和术中造影资料丢失或不全；（4）患者拒绝参与本研究。本研究经中国人民解放军空军军医大学第一附属医院伦理委员会审批（KY20172019-1）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 患者一般资料收集

收集患者住院期间的临床基线资料，包括：年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、收缩压、舒张压、心率、学历、住院天数、高血压病史、糖尿病史、脑血管病史、吸烟史、PCI史、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）史、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、空腹血糖、心肌肌钙蛋白I、N末端B型脑钠肽前体（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）、LVEF、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、手术时间、对比剂剂量及术后用药情况。

1.3 SF-12

SF-12一共包含12个条目，分为生理功能、生理职能、身体疼痛、一般健康、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度来衡量患者的生活质量。其中前4个维度可以合并计算生理领域总分，代表身体健康情况；后4个维度可以合并计算心理领域总分，代表心理健康情况。所得分数越高则代表身体及心理健康越好， 即生活质量越高［14］。

1.4 SAQ

SAQ一共包含19个条目，分为躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度和疾病认识程度5个维度，主要用来量化反映患者心绞痛再发情况， 进而反映患者生活质量，所得分数越高说明患者心绞痛再发越少，生活质量越高［15］。

1.5 随访

术后1个月和1年由课题组成员进行电话随访，并且填写随访问卷，主要包括：MACE（包括全因死亡、非致死性心肌梗死和临床驱动的再次血运重建）、NYHA心功能分级、SF-12和SAQ等。

1.6 统计学分析

所有数据采用IBM-SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布时使用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布时采用中位数及四分位数间距表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用非参数检验；配对资料分析采用Wilcoxon配对秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

相较于LVEF≥50%组，LVEF＜50%组患者男性比例较高，收缩压较低，心率较快，术后住院天数较长，既往合并高血压病史比例较低，心肌梗死史比例较高，且血肌酐、总胆固醇、LDL-C和N T-p r o B N P 水平显著升高，使用β受体阻滞剂比例较低，使用强心利尿剂比例较高（均P＜0.05）。两组患者其余一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者PCI术后1个月和1年MACE发生情况比较

术后1个月，LV E F＜50%组患者M A CE发生率与LV E F ≥50%组比较，差异无统计学意义（P=0.223）。术后1年，LV EF＜50%组患者MACE发生率显著高于LVEF≥50%组（22.5%比10.4%，P＜0.001），差异有统计学意义（表2）。

表2 两组患者术后1 个月和1 年MACE 发生情况比较［例（%）］

2.3 两组患者PCI术后NYHA心功能分级改善情况

术后1个月和1年时，两组患者的NYHA心功能心功能都发生了明显改善（均P＜0.001），即其心功能都发生了明显改善（图1）。

图1 两组患者PCI 术后NYHA 心功能分级改善情况

2.4 两组患者PCI术后生活质量比较

术后1个月时，LVEF≥50%组患者SF-12的生理与心理领域得分以及SAQ的5个维度的得分与术前比较均显著增加（均P＜0.05）。LVEF＜50%组患者SF-12的生理领域得分与术前比较显著增加（P＜0.0 01），而心理领域得分略微提高（P=0.063）；SAQ的5个维度的得分与术前比较亦均显著增加（均P＜0.001）。此外，术后1个月时两组患者SF-12和SAQ的5个维度的得分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3、表4）。

术后1年时，LVEF≥50%组患者SF-12的生理领域得分与术前比较显著升高（P＜0.001），而心理领域得分略微升高（P=0.367）；同时SAQ的5 个维度的得分与术前比较均显著增加（均P＜0.001）。LVEF＜50%组患者SF-12和SAQ的5个维度的得分均显著增加（均P＜0.05）。此外，术后1年时两组患者SF-12和SAQ的5个维度的得分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3、表4）。

表3 两组患者术后1 个月及1 年SF-12 得分比较

表4 两组患者术后1 个月及1 年SAQ 得分比较

3 讨论

尽管随着PCI技术、设备以及术者经验的不断进步，CTO-PCI的成功率在逐渐升高，但是CTO病变患者合并LVEF降低时选择PCI仍面临很大挑战。既往对于CTO病变合并LVEF降低患者PCI术后短期和长期预后关注点更多地集中于MACE的发生率上，鲜有研究报道其生活质量的改善情况，所以PCI对CTO病变合并LVEF降低患者的生活质量获益与安全风险的关系并不清楚。因此本研究纳入563例成功行PCI的CTO病变患者，发现成功PCI可以显著改善CTO病变合并LVEF降低患者术后1个月和1年的生活质量，且改善程度与LVEF正常的患者相似，提示就生活质量而言，CTO病变合并LVEF降低时积极选择PCI处理靶血管是有意义的，同时两组患者短期MACE发生情况相似，但LVEF降低时长期MACE发生率较高。

LDL-C作为血浆中的主要脂蛋白，其水平异常升高时会沉积于血管壁，尤其是冠状动脉内膜，造成冠状动脉粥样硬化，增加冠心病的发生风险，被认为是动脉粥样硬化的主要致病因子［16-17］。既往研究报道冠心病患者基线LDL-C水平高时，其预后不良，远期MACE发生率更高［18］。本研究也发现CTO病变合并LVEF降低患者的基线LDL-C水平显著高于LVEF正常的患者，提示严格控制冠心病患者LDL-C水平很有必要，且意义重大，可能有益于防止LVEF的降低，保护心功能。但本研究未统计复查患者的LDL-C水平。下一步希望通过整理分析LDL-C被有效降低后的CTO病变合并LVEF降低患者的随访信息，观察LDL-C对此类患者预后影响的因果关系。

既往研究报道C T O 病变患者成功P C I 术后，LVEF降低（≤50%）的患者长期不良事件（包括全因死亡和再发心肌梗死）发生率均显著高于LVEF正常的患者［19-20］。同样的，本研究也发现术后1年时，LVEF＜50%的CTO病变患者MACE（包括全因死亡、非致死性心肌梗死和临床驱动的再次血运重建）发生率均显著高于LVEF≥50%的CTO病变患者，然而，术后1个月时，两组患者的MACE发生率相似，说明在MACE发生方面，PCI对CTO病变合并LVEF降低的患者短期改善程度与LVEF正常的患者相似，而长期时，CTO病变合并LVEF降低的患者较差。尽管如此，无论CTO病变患者是否合并LVEF降低，相较于最佳药物治疗，成功PCI开通血管后患者术后1～5年的MACE发生率均显著降低［19］。因此，LVEF降低不应是CTO病变患者行PCI的阻碍因素，此类患者也应积极选择PCI开通靶血管。

目前，随着医疗模式的进步，对于患者的预后关注已经不仅局限于病死率等不良事件的发生情况，患者生活质量是否改善也逐渐引发关注。国际上越来越多的学者开始采用各种量表，如健康相关生命质量SF-36量表（the 36-items short form health survey，SF-36）、SF-12、SAQ、欧洲5维健康量表（EuroQol five dimensions questionnaire，EQ-5D）和呼吸困难评分（rose dyspnea scale，RDS）等来评估各类疾病患者短期或长期生活质量改善情况。DECISION-CTO研究［21］发现，相较于非CTOPCI，CTO-PCI术后短期和长期MACE发生率相似，同时采用EQ-5D和SAQ评价其生活质量，也发现两组患者术后生活质量相似。Safley等［22］采用SAQ、RDS和EQ-5D三个量表研究也发现，CTO病变患者PCI术后半年时生活质量与非CTO病变患者PCI术后相似，这都说明及时PCI对于CTO病变患者是很有必要的。然而，目前鲜有研究报道CTO病变合并LVEF降低患者PCI术后生活质量改善情况。本研究组既往发现成功PCI术后1个月时，CTO病变合并LVEF降低患者MACE发生率和生活质量改善情况均与CTO病变合并LVEF正常患者相似［23］。因此，本研究继续采用SF-12和SAQ评估CTO病变合并LVEF降低患者成功PCI术后1年时生活质量的改善情况，同时进一步对术后1个月生活质量改善情况进行验证，依然发现术后1个月时，CTO病变合并LVEF降低患者的MACE发生率和生活质量改善情况均与LVEF正常患者相似，术后1年时生活质量改善程度也与LVEF正常患者相似，但是CTO病变合并LVEF降低患者MACE发生率却较高。

本研究依然存在一些局限性：（1）本研究并非随机对照研究，证据效力有限；（2）研究中未罗列心原性死亡发生率以及各种不良事件的发生时间；（3）本研究只比较了成功PCI的CTO病变患者之间预后差异，而未对接受PCI和最佳药物治疗的CTO病变患者的MACE发生情况和生活质量进行比较，也未比较CTO-PCI技术成功和技术失败患者之间的预后差异。

综上所述，成功PCI可以显著改善CTO病变合并LVEF降低患者的术后1个月和1年的心功能和生活质量，且改善程度与LVEF正常的患者相似。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突