耳鸣中西医相关治疗的研究进展

陈思璇，杨出波，江敏艳，曹思芸，李仕芬，穆雁鸿，龚顺敏

云南省第一人民医院,云南650034

耳科最常见的三大症状即耳鸣、耳聋和眩晕,耳鸣占三大症状之首位,2019年《欧洲多学科耳鸣指南：诊断评估与治疗》[1]对耳鸣的定义：在没有外部声源的情况下产生的一种或多种声音的感知。耳鸣的发病率可随着年龄的增长而增高,一般人群耳鸣发生率为17%,老年人耳鸣发生率可达33%[2],其发病机制相对复杂,而治疗效果也因人而异。随着现代人生活压力的增加,大多数研究报道耳鸣并非单独出现,而是一个与多个系统疾病的病因及恶化诱因密切相关的症状,耳鸣者可出现耳闷、耳痛、头晕、听力减退,并且随着时间的延长耳鸣的情况也会加重,可能造成心理上的焦虑、抑郁及烦躁等不良情绪,其中超过50%的病人合并睡眠障碍[3],而睡眠质量的降低又使耳鸣加剧,这样恶性循环会给病人的生活质量带来严重的影响。国外成人患耳鸣的人数占10%～15%,其中有1%～2%的病人生活和工作受到严重影响[4-5]。国内学者研究发现,患有耳鸣的人数占32.4%,持续性耳鸣者就有17.0%,近年来，每年患耳鸣的人数以3.0%的速度持续增长[6]。如今耳鸣的治疗方法中并未发现统一和系统的结论,现将对耳鸣中西医相关治疗的研究予以综述。

1 对耳鸣的认识

1.1 西医发病机制与分型

目前，耳鸣的发病机制尚无统一定论,但学者们普遍认同为外周听觉系统因素,在传导过程中有可能产生异常声音的因素造成声源,导致耳鸣；也有学者认同中枢听觉系统因素,在接收过程中某些因素的改变,如神经递质、耳蜗病变、神经系统异常过度敏感,致耳鸣发生；除此以外还有听觉系统复合性因素、全身疾病、年龄、性别与激素水平等方面可能造成耳鸣[7]。按照耳鸣发生的原因,可将耳鸣分为原发性耳鸣和继发性耳鸣；指南按耳鸣的病程长短可分为急性耳鸣(病程<3个月)、亚急性耳鸣(病程3～6个月)、慢性耳鸣(病程≥6个月)3类。

1.2 中医发病机制与分型

中医学早在《黄帝内经》中就提到了耳鸣,《素问·脉解》曰:“阳气万物盛上而跃,故耳鸣”。有关耳鸣的病因病机主要为脏腑功能失调,比如脾胃、肝肾、心等,但古代学者主要认为有肝火上扰、脾胃虚弱、气血亏虚、肾精不足方面,而现代部分学者更倾向于脏腑论治[8],比如现代生活压力大造成情志不遂,肝气郁结、肝火上扰、肝阳上亢均与耳鸣密切相关,为肝论治；脾胃失调会造成气机升降失调,此为脾胃论治；肾为耳窍之主,心为耳窍之客也,可为肾论治与心论治耳鸣。

对近20年来的文献和专著进行相关统计,可将耳鸣辨证归纳为肾精亏损型、痰火郁结型、肝火上扰型、风热侵袭型、脾胃虚弱型、肾阳亏损型、心血不足型、瘀阻清窍型及其他证型(包括气郁闭窍、肝阳上亢及肺气亏虚)[9]。

2 耳鸣的治疗

2.1 西医治疗

现代医学的治疗方法很多,普遍采取药物治疗,包括神经营养类药物,血管扩张类药物,激素类药物,抗惊厥、抗焦虑、抗抑郁类药物,虽然方法众多，但对于耳鸣来说,并无根治耳鸣的特效药可用,药物治疗主要用于耳鸣急性发病期,且疗效单一不显著,对于非急性期耳鸣而言还需使用综合性治疗[10]。

现如今国内医生首选治疗耳鸣的方法是药物治疗,如若长期使用药物并未见明显成效时,则会认为耳鸣难以治愈,此情况不仅在国内,国外亦如此,在2019年3月发布的《欧洲多学科耳鸣指南：诊断评估与治疗》[1]中明确提出了反对意见,因为现在还没有证据可证明专门治疗耳鸣的药物在治疗中有效果,并且这些药物大部分都有严重的副作用,对于激素类、抗焦虑、抗抑郁等药物并无证据证明这些药物可受益耳鸣病人,若长时间服用则伤害更为显著。

2.1.2 掩蔽疗法及习服治疗

掩蔽疗法及习服疗法又统称为声治疗[11],广义上是指通过仪器的手段,通过声音进行主动或被动的训练,利用提高周围环境的声音或者背景声音的方法来改善耳鸣,增强适应度[12],因是一种有效且安全的方法,现在临床被广泛运用。习服治疗是由Jastreboff[13]提出的,指用更小的刺激声给病人训练,让耳鸣与刺激声都可被听见,促使病人习惯这声音适应耳鸣音,随后越来越多的研究者将白噪音、粉红噪音、风声、水声、古典音乐、轻音乐应用到治疗过程中,经研究证实,这些方式可在不同程度上缓解耳鸣对生活产生的不良影响,并且也减轻了耳鸣的响度[14]。杨海弟等[15]的研究表明,习服治疗法疗效要显著优于掩蔽疗法。

国内外医生普遍认为耳鸣是难治、治不好的一种病,很少愿意接受耳鸣病人,国内医生一般选择药物治疗并加以综合性治疗,声治疗则是综合性治疗中最常使用的治疗方法；大部分国外医生则让耳鸣病人转到听力学家处进行康复,而美国的听力学家是没有处方权的,其实施的康复原则就是使用某些声音刺激,类似习服治疗方法让病人接受耳鸣,并学会在生活中适应和习惯耳鸣的存在。

2.1.3 认知行为疗法(CBT)与心理干预

认知行为疗法属于心理治疗的一类方法,治疗的目标是通过一系列规定行为的实施,逐步改变病人的误解,在不消除疾病本身的情况下,减少或基本消除疾病给病人带来的困扰,回归正常轨道生活,此方法在循证医学中显示是唯一有效的耳鸣康复方法。简单地说,治疗的目的是学会与疾病共存,而不是成为疾病的敌人[16]。有研究证明，耳鸣病人比普通人更加容易患上焦虑症和抑郁症,耳鸣病人的焦虑发生率为26.1%,普通人为9.2%；耳鸣病人的抑郁发生率为25.6%,普通人为9.1%[17-18]；耳鸣病人对疾病的担心和心理压力相比焦虑和抑郁而言更普遍存在,这样容易导致睡眠障碍,影响睡眠质量,需要针对病人担忧的问题给予疏导,对心理压力方面给予放松缓解,聊天开导,缓解睡眠障碍提升睡眠质量,对于不同的问题给予相应的干预方法。费樱平等[19]研究分析,通过心理干预可以有效提高耳鸣治疗效果,促进耳鸣康复。

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认知行为疗法在欧洲国家被强烈推荐使用,但是较为尴尬的局面则是认知行为疗法是需要持有专门的心理学专业执照的人才可以从事,而心理学专业的人对耳鸣的了解程度很局限,甚至觉得耳鸣为一种难以治愈的疾病,所以擅长利用认知行为疗法治疗耳鸣的专家极度缺乏,因此，认知行为疗法方法在临床上并未得到大规模发展[20]；对于国内的耳鸣病人而言,认知行为疗法在临床上就更为少见,因为国内的耳鸣病人很难接受认知行为疗法治疗,病人大多会选择耳鼻喉科、神经内科、中医科等专科就诊,而极少选择去心理科就诊,绝大病人认为耳鸣是因为身体器官有病才造成的,与心理无关,若去心理科就等于承认自身心理出现了问题,对于心理科产生排斥情绪,因此，国内心理科医生也很少接诊耳鸣的病人,以至于国内耳鸣治疗方法中此方法较为少见。

2.1.4 听力补偿治疗

所谓听力补偿就是针对耳鸣伴有听力下降的病人选用助听器和人工耳蜗植入术,相关数据显示在耳鸣病人中伴有听力下降的病人约占2/3以上[21],根据循证医学文献来看,助听器与人工耳蜗可有效地改善听力下降的问题,可以根据病人的听力情况选择适合的方法,但助听器与人工耳蜗对于耳鸣是毫无作用及改善情况,所以对于耳鸣伴有重度或极重度的耳聋病人可以选用听力补偿方法,但对于单纯的耳鸣无听力下降的病人则反对选用此方法治疗。听力补偿治疗在欧洲国家是被部分推荐的,在国内也较少使用听力补偿治疗方法来治疗耳鸣。

2.1.5 神经刺激疗法

神经刺激疗法是利用电、磁、声等用有创和无创的刺激方法对异常放电的神经进行刺激,有创的刺激方法：人工耳蜗,植入式迷走神经刺激、脑皮质表面刺激和深部脑刺激等；无创的刺激方法：经颅磁刺激(rTMS)、经皮迷走神经刺激、神经协同复位声刺激等。1985年Baker等提出经颅磁刺激可使皮层神经元去极化,作为一种无创且又能影响脑内代谢和神经电活动的技术方法在治疗中枢神经疾病中和治疗耳鸣上取得了一定的效果[22-23],但在治疗过程中疗效短暂,对于非急性期的耳鸣还是难以给出合理解释,只能用于急性、短期的耳鸣治疗效果为佳[24-25],而目前国内对此治疗方法的使用较少。

2.2 中医治疗

2.2.1 中药治疗

李乔[26]的研究中指出,在136例耳鸣病人中,给予健脾益气安神的中药汤剂组与西药金纳多组做对比研究,中药汤剂组的总有效率为80.88%,而西药金纳多组总有效率为64.71%,中药治疗总有效率明显高于西药。周娜等[27]对于肝火上扰型耳鸣自用疏肝减鸣汤进行治疗,通过对比改善耳鸣总分发现,治疗效果明显优于对照组。常学辉等[28]在李鲤教授“治疗耳鸣的临床经验”中整理发现,李教授治疗耳鸣多从肝、脾、肾三脏论治,相对应地给予疏肝、健脾、补肾药物,并适当加一些通窍药,确实有临床疗效。

2.2.2 针刺治疗

针刺治疗是一项古老的传统治疗方法,其在治疗耳鸣方面具有优势及有效性,包括温针、电针、腹针、针刺结合头针、耳针或放血等。尚晓[29]采用温针法对气血瘀阻型神经性耳鸣的临床研究显示,治疗效果显著高于常规针刺对照组(73.33%),总有效率达93.75%。宋珊[30]在采用针刺颈夹脊穴(C36)结合耳三针(听宫、听会、完骨)作为治疗组,传统针刺治疗作为对照组(耳门、听宫、听会、翳风),对比两组总体疗效,治疗组为78.13%,对照组为64.52%。张丽丽等[31]采用针刺和西药(盐酸氟桂利嗪胶囊联合谷维素)分别治疗神经性耳鸣,经过治疗以后,针刺组病人耳鸣下降程度均优于西药组(P<0.05)。

2.2.3 穴位注射

现如今穴位注射法运用得越来越普遍。方锦[32]采用2%利多卡因及维生素B12注射液在翳风、听宫及听会进行穴位注射,并口服银杏叶片和甲钴胺作为治疗组，对照组仅口服银杏叶片和甲钴胺。结果显示治疗组总有效率为84%，对照组为52%。黄丽瑶[33]在颅息穴位注射甲泼尼龙琥珀酸钠联合盐酸利多卡因为治疗组,颅息穴位注射糖皮质激素为对照组,结果显示,治疗组总有效率为92.5%,高于对照组的77.5%。王娜娜等[34]将治疗组采用耳迷根穴位注射天麻素联合肌肉注射鼠神经生长因子,对照组仅使用肌肉注射鼠神经生长因子,两组均治疗4周后,比较两组的治疗有效率,治疗组为89.74%,明显高于对照组71.79%。

2.2.4 推拿治疗

张瑞[35]对67例神经性耳鸣病人进行研究,均给予针刺率谷穴配合局部推拿治疗,结果有效率为88.6%。卢泽强等[36]将 86 例耳鸣、耳聋病人随机分为治疗组和对照组。治疗组采用温针配合推拿治疗,对照组口服盐酸氟桂利嗪胶囊,结果治疗组总有效率为87.5%,对照组为63.3%,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。李京俊等[37]采用针灸配合推拿治疗法与西药(盐酸氟桂利嗪胶囊)法,对112例耳鸣病人进行对比治疗,结果针灸配合推拿组总有效率为98.2%,治疗效果优于西药组,总有效率为85.7%,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.5 其他治疗

脾胃论治耳鸣[38],在《黄帝内经》中提到导致耳鸣的最根本原因是脾胃失调,其中日常生活方式则是引起脾胃失调的重要因素,比如暴饮暴食、熬夜晚起、饮食不节、情志失畅,因此从饮食的调整,睡眠的合理安排,情志的控制来调理脾胃,此为治疗耳鸣的关键。还有耳穴帖压法、穴位埋线法、放血疗法、中药塞耳法等,在中医疗法中都对耳鸣病人的康复起到积极的作用。

3 展望

耳鸣主要以主观性耳鸣为主,很多人认为耳鸣是一种症状而不是一种病,所以在耳鸣急性期的时候不以为意,也不做任何检查和治疗,最终演变为慢性耳鸣,难以治疗。在耳鸣的临床诊疗过程中,现代医学已逐渐走向生物-心理-社会医学模式,更多的人认为治疗耳鸣的关键在于生活方式的改变,例如饮食的控制,不良嗜好的拒绝,睡眠质量的改善,心情与情绪的调整,社会经济环境的安全等,这也是世界卫生组织一直提倡的理念——生活方式决定健康的60%[39]。

国家“十四五”指出，要建立“中医药理论、用人经验、临床研究”三结合的全新临床证据体系,更加明确了完善中西医结合制度的工作方向,提出创新中西医结合医疗模式,打造中西医结合的团队,开展中西医联合诊疗,鼓励科室间、医院间还有医联体内部开展中西医协作。因此中西医结合治疗已是趋势所在,既然如此,发展中西医结合需要了解中医与西医的病因和机制,西医认为耳鸣是外周或中枢系统的因素为主,中医学认为耳鸣是因为饮食不节、睡眠不足、情志不遂等不良生活方式导致脾胃虚弱,结合临床的耳鸣特性与分型,运用药物治疗或穴位注射及针灸的同时,加强对认知行为疗法学习和推广,配合中医学的饮食与情志疗法,规范健康的生活方式,进行良好的健康教育,当然,消除耳鸣不是一蹴而就的,需要病人的积极参与和配合,在方向正确的前提下,还需要医患双方足够的信心和耐心。耳鸣用纯西医的诊疗方法已不能满足现在的需求,需要加入多元化的中医元素,把中医与西医的优势充分发挥出来,实现优势互补、相互包容的中西医结合,探索新方法,造福于广大耳鸣病人。

4 小结

综上所述,关于耳鸣的研究,不论中医还是西医都具有一定的进展,关于治疗方法也多种多样,各有千秋,如今医生与病人共同期待的是如何将有效的治疗手段科学地运用在临床,建立规范、安全、经济的治疗方案。