上海社区老年人群队列心脑血管疾病单患、共患基线情况及生活方式特征

蒋惠如，李 峥，马卓然，魏 霖，袁安彩，胡刘华，陈潇雨，郭韵悦，张 薇#，卜 军#

1.上海交通大学医学院附属仁济医院心内科，上海 200127；2.蚌埠医学院公共卫生学院，蚌埠 233030；3.上海交通大学医学院附属仁济医院临床研究中心，上海 200127

心脑血管疾病的发生和发展与环境因素和生活习惯等密切相关。随着我国经济的快速增长和生活水平的不断提高，肥胖、超重、不健康的生活方式如不合理饮食、吸烟饮酒、缺乏运动等越来越普遍［3］，心脑血管疾病的预防和规范管理也变得越来越重要。心脑血管疾病的风险评估是早期预防不可缺少的手段［1，3-4］。冠心病和脑卒中是两大相互关联的“等危症”［5］，同属动脉粥样硬化性血管疾病范畴。动脉粥样硬化是心脑血管病共同的病理基础，由于累及部位不同、发病先后不一，因而具有不同临床症状表现。在心脑血管疾病治疗中，“心脑同治”的理念由来已久，但是在心脑血管疾病管理中，却缺乏“心脑共管”的模式。传统模式中，冠心病和脑卒中往往为“分管分治”模式，未建立有效的心脑一体化防控体系。“上海社区老年人群队列”项目在系统评价现有心脑血管慢病高危人群及患者管理模式的基础上，依托上海市浦东新区建立的“心脑专病医联体”而立项，旨在开发适宜浦东地区心脑血管慢病“协防共管”的创新管理模式。

本研究在前期建立的上海社区老年人群队列的基础上，聚焦心脑血管疾病（冠心病、脑卒中等）高危人群、冠心病单患人群、脑卒中单患人群、冠心病+脑卒中共患人群信息及管理现状，基于心脑协防共管信息平台的调查问卷数据集，分析上述4 类人群基础性疾病患病情况、患病的危险因素、生活方式、睡眠和心理情况的现状以及差异，以期为建立更好的心脑血管疾病管理模式提供支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从与上海交通大学医学院附属仁济医院建有良好的医联体合作模式的上海市24 家社区卫生服务中心（至2018 年12 月）中随机选取4 家，根据研究对象入选和排除标准，选择符合条件的居民纳入队列基线收集工作，建立上海社区老年人群队列（临床试验注册号：ClinicalTrials.gov NCT04517513）。队列成员入选标准：①年龄≥60 岁，在当地居住满5 年，具有当地社会保障身份。②无严重身体残疾，能正常交流。③自愿参与研究并签署知情同意书，同意获取其健康状况信息。④其疾病及死亡属当地卫生部门管理。排除标准：①暂住及流动人口。②存在严重健康状况且无法参加调查者。③不愿意接受项目后续检查者。研究严格遵循《赫尔辛基宣言》原则，并获得上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会的批准（审批号KY2019-101）。该队列的基线调查始于2019年2 月，结束于2019 年8 月，每3 年一次主动随访（更新队列成员的生活方式、自我报告新发疾病、手术等信息），每年1 次被动随访（通过上海市肿瘤登记报告系统、全死因登记系统、社区家庭档案、老年人健康体检信息等）以补充相关诊疗信息。

1.2 资料采集

1.2.1 流行病学问卷调查 按照队列研究的原则与要求设计“心脑血管疾病防控调查问卷”，所有进入队列的调查对象在知情告知的前提下，签署知情同意书，由经统一培训的调查员采用面对面访谈方式获取数据，由质控员复核调查表，进行质量控制。

流行病学问卷的主要内容如下。

（1）人口社会学特征。包括实足年龄、性别、民族、受教育程度、退休前职业等。

（2）自我报告既往疾病史。包括：①心脑血管疾病及相关疾病（如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心房颤动、心力衰竭、外周血管性疾病等）诊断年龄、是否采用药物治疗、是否控制饮食、是否适度运动、治疗后情况。②内分泌系统疾病（如高尿酸血症、痛风、甲状腺疾病等）诊断年龄和是否有家族史。③呼吸系统疾病（如慢性支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、肺结核等）诊断年龄和是否有家族史。④消化系统疾病（如慢性胃炎、消化性溃疡、胆石症、肠息肉、病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化等）诊断年龄和是否有家族史。⑤泌尿系统疾病（如慢性肾病、肾结石、肾囊肿等）诊断年龄和是否有家族史。⑥恶性肿瘤的患病情况（如疾病名称、疾病编码、诊断时间等）及家族史（如有几人患病、分别与调查对象的关系等）。

（3）心理状况。使用的心理测评量表包括7 项广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）和患者健康问卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）。GAD-7 量表总分范围为0～21 分，0～4 分为无焦虑症状，5～9 分为轻度焦虑症状，10～14 分为中度焦虑症状，15 分及以上为重度焦虑症状。PHQ-9量表总分范围为0～27分，0～4分为无抑郁症状，5～7 分为有抑郁倾向，8～9 分为可能有轻度抑郁，10～14 分为可能有中度抑郁，15～19 分为可能有中重度抑郁，20～27 分为可能有重度抑郁。本研究将“有抑郁倾向”和“可能有轻度抑郁”合并为“轻度抑郁”，将“可能有中度抑郁”和“可能有中重度抑郁”合并为“中度抑郁”。

在本文中，使用实际的历史数据来建立光伏发电量和负载的概率模型。图2给出了由APS测量[15]的典型光伏发电量的PDF曲线，图3给出了典型负载数据的PDF曲线。这些数据可以是用于计算功率注入的矩和累积量。

（4）生活习惯。①睡眠状况。根据匹兹堡睡眠质量量表（Pittsburgh Sleep Quality Ⅰndex，PSQⅠ）中“近1 个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何”的问题答复，将自我报告的睡眠质量分为很好、较好、较差和很差4种情况。②运动情况。使用国际体力 活 动 量 表 （Ⅰnternational Physical Activity Questionaire，ⅠPAQ）记录每周进行身体锻炼、交通活动、家务劳动等的时间。

1.2.2 体格检查 检查内容包括身高、体质量、血压、听力、视力、内外科常规项目、体脂成分（根据各社区具体条件选做）、胸部X 线检查、心电图、B超（肝、胆、胰、脾、双肾等）、颈动脉超声等。

1.2.3 临床生化检测 严格按照上海交通大学医学院附属仁济医院样本库标准采样流程，对当日所有进入队列个体进行空腹静脉采血，进行包括生化检查、肝肾功能检查、血脂分析和电解质分析等多项检测，并留存6～10 mL全血标本，存放于上海交通大学医学院附属仁济医院样本库-80 ℃超低温冰箱中。

1.3 统计学方法

数据录入使用Access 数据库管理软件，采用SAS 9.4软件进行数据清洗和分析。定量资料采用±s进行描述；定性资料用n或者n（%）描述。定量资料的比较采用方差分析（ANOVA）；定性资料的比较采用χ2检验或Fisher 精确检验（当任意1 组的理论频数小于5时使用），多重比较使用Bonferroni法进行校正。所有的统计学检验均采用双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 队列成员的基线特征

截至2021 年11 月，上海社区老年人群队列基线调查共入组17 948 名成员，其中993 名为脑卒中患者（占5.5%），2 319 名为冠心病患者（占12.9%）。根据自我报告有无冠心病和（或）脑卒中将全部队列成员分为4 组：冠心病单患组2 050 名、脑卒中单患组724 名、心脑血管疾病（冠心病+脑卒中）共患组269 名、对照组（无冠心病及脑卒中）14 905名。4组人群平均年龄分别为（70.4±6.2）岁、（71.8±7.1）岁、（73.2±7.0）岁和（68.3±5.9）岁，女性占比分别为63.2%、53.2%、68.0%和52.5%（表1）。

表1 上海社区老年人群队列基线特征分析Tab 1 Baseline characteristics of Shanghai Community Elderly Cohort

2.2 队列成员合并疾病状况分析

4 组队列成员合并疾病状况的分析结果见表2。与对照组相比，其余3 组合并疾病的比例明显增高。心脑血管疾病共患组合并高血压、高脂血症、糖尿病等危险因素的比例最高（分别为76.6%、38.3%和26.0%），其次为脑卒中单患组（分别为74.2%、26.8%和25.8%）和冠心病单患组（分别为72.9%、21.1%和21.7%），而对照组最低（分别为54.6%、8.7%和15.4%）；各组与对照组相比，差异均有统计学意义（均P=0.000）。4 组之间在合并恶性肿瘤的比例上差异无统计学意义。

表2 上海社区老年人群队列合并疾病状况的分析Tab 2 Comorbidities of Shanghai Community Elderly Cohort

2.3 队列成员心理特征分析

4 组队列成员心理状况（抑郁和焦虑比例）分析结果见表3。其中心脑血管疾病共患组患者有抑郁症状的比例（16.0%） 最高，其次为脑卒中单患组（10.1%） 和冠心病单患组（7.9%），对照组最低（3.4%）。4 组队列成员有焦虑症状的比例略低于抑郁比例。心脑血管疾病共患组有焦虑症状的比例（13.1%）最高，其次为脑卒中单患组（6.6%）和冠心病单患组（4.8%），对照组最低（2.0%）。

表3 上海社区老年人群队列心理特征分析Tab 3 Anxiety and depression levels of Shanghai Community Elderly Cohort

Continued Tab

2.4 队列成员生活方式分析

4 组队列成员生活方式结果见表4。其中对照组规律运动的比例最高（39.2%），其次为冠心病单患组（37.3%）和脑卒中单患组（35.5%），心脑血管疾病共患组规律运动的比例最低（29.5%）；心脑血管共患组和脑卒中单患组久坐的比例均为2.2%，显著高于对照组和冠心病单患组。心脑血管疾病共患组队列成员自我报告睡眠较差或者很差的比例为38.6%，其次为脑卒中单患组（27.2%）、冠心病单患组（27.0%），对照组比例仅为16.5%。

表4 上海社区老年人群队列生活方式分析Tab 4 Lifestyles of Shanghai Community Elderly Cohort

3 讨论

2020年上海心脑血管疾病死亡率为365.64/10万，占死亡总数的41.77%［4］。各种因素的综合影响正在改变全球心脑血管疾病的流行趋势［1，3，6］。本研究对包括17 948 名上海社区老年人群心脑血管疾病单患、共患特征及其生活方式进行全面调查后发现，冠心病单患组和脑卒中单患组合并基础性疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）、心理疾患（抑郁、焦虑）和不良生活习惯（久坐、睡眠不足、无规律运动习惯）的比例显著高于对照组。更值得警惕的是，心脑血管疾病共患组合并上述各危险因素、具有心理疾患和不良生活方式的比例最高。

在心血管疾病的危险因素中，高血压与心血管疾病的因果关系最为密切，而且高血压人群暴露率较高［7］。大量队列研究［7］表明，高血压是心力衰竭、心室颤动、心脏瓣膜疾病、主动脉综合征、冠状动脉疾病和卒中的重要危险因素。70%～80%的脑卒中患者都有高血压。即使平时无明显症状的高血压，其发生脑卒中的概率也比正常人高4 倍。有研究［8］证实，降压治疗能降低脑卒中的发病和复发风险。本研究发现，与对照组相比，冠心病单患组、脑卒中单患组和心脑血管疾病共患组的高血压患病率均较高，与既往的研究结果一致。研究发现，高血压致使血管平滑肌受损，平滑肌细胞单克隆繁殖并不断吞噬脂质，形成动脉粥样斑块，堵塞冠状动脉并引发冠心病。研究［9］表明高血压与冠状动脉病变支数及严重程度均呈正相关性。因此，管理高血压可减低心血管疾病的发病率。

欧洲心脏病调查研究显示，心血管疾病与糖尿病常相伴存在，超过50%以上的心血管疾病患者合并糖尿病［10］；CAPTURE 的一项研究［11］显示，中国约1/3 的2 型糖尿病患者合并心血管疾病，其中动脉粥样硬化性心血管疾病约占95%。一项对102 项前瞻性研究的meta分析［12］发现，糖尿病患者合并心血管疾病死亡的风险是不合并糖尿病患者的2 倍；新兴风险协作组（Emerging Risk Factors Collaboration） 对68 万人的研究发现，与参考组相比，糖尿病、卒中、心肌梗死以及糖尿病合并心肌梗死、糖尿病合并卒中、糖尿病同时合并卒中和心肌梗死患者的全因死亡风险均较高［13］。糖尿病患者罹患脑卒中的危险性是非糖尿病患者的3.82 倍；糖尿病病程每增加10 年，脑卒中的发病风险增加2.16倍；糖化血红蛋白每增加2%，脑卒中的发病风险增加1.94 倍［14］；单纯糖化血红蛋白的升高也会增加脑卒中的发病风险［15］。在本研究中，冠心病单患组、脑卒中单患组和心脑血管疾病共患组的糖尿病患病率均高于对照组，且差异有统计学意义，与既往的研究结果一致。糖尿病患者胰岛细胞受损、血糖升高、血液黏稠度增加，可加重粥样斑块的形成。管理高血糖可降低糖尿病微血管并发症的风险，并降低心血管疾病的风险［1，3］。

在上海社区老年人群队列中，心脑血管疾病共患组的高脂血症比例最高；与对照组相比，冠心病单患组、脑卒中单患组以及心脑血管疾病共患组的高脂血症比例均较高，且差异有统计学意义。大量流行病学和大规模前瞻性临床研究［1，3，16-17］证实，血浆胆固醇水平与冠心病发生风险呈线性相关。亚太地区队列研究［18］发现，胆固醇水平显著增加缺血性脑卒中发病危险。人体摄入高脂肪、高胆固醇类食物过多导致机体内脂质代谢异常，低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇和脂质降解产生的胆固醇附着在动脉内膜并堆积产生粥样脂类物质，形成白色斑块；斑块增多可引起动脉腔狭窄致使血流受阻，造成心脏缺血，引发冠心病［1，3，16-17］。降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中起着重要作用。有充分的证据［3］表明控制血脂水平可减少我国10%缺血性心血管疾病发病危险。低密度脂蛋白胆固醇对心血管疾病风险的影响可能由基线水平和低密度脂蛋白胆固醇暴露的总持续时间决定。因此，低密度脂蛋白胆固醇水平越低越好，并应早期干预早达标［1，3］。

不健康的心理状况会影响心血管病发生和死亡风险［18-22］。本次研究发现，心脑血管疾病共患组出现轻度抑郁和焦虑症状以及中度抑郁和焦虑症状的比例最高，对照组无抑郁和焦虑症状的比例最高，这与既往的研究结果一致。ⅠNTERHEART 的一项研究［20］发现，我国急性心肌梗死患者抑郁的患病率为20.4%，明显高于对照组（9.7%）。虽然我国患有急性心肌梗死的对象以及未患有急性心肌梗死的对象，其抑郁患病率均低于全球其他51 个国家和地区，但抑郁与急性心肌梗死的相关性高于其他国家（中国：OR=2.38，95%CI1.94～2.92。其他国家：OR=1.37，95%CI1.28～1.47。P＜0.001）。中国健康与养老追踪调查 （China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）［21］发现抑郁症状较重以及睡眠差和感到孤独者，发生心血管病的风险均显著增加。与抑郁症状评分处于最低五分位数的人相比，抑郁症状评分处于最高五分位数者发生心脏病、卒中等心血管疾病的风险分别增加73%和69%。可能的机制包括：影响神经内分泌途径的大脑和神经元功能改变、自主神经功能障碍、免疫反应、血小板活化和血栓形成、生活行为和心脏代谢危险因素的改变［22-23］。目前尚不确定抑郁症的治疗是否可以降低心血管疾病风险［18］。

不良生活方式也是引起心血管疾病的重要因素。在本研究中，对照组规律运动的比例最高，久坐的比例最低。心脑血管疾病共患组规律运动的比例最低，脑卒中单患组次之，而这2 组的久坐比例均最高。既往研究［24］表示，体力活动与脑卒中之间存在负相关，增加体力活动强度可以降低脑卒中的发生风险；且体力活动不仅可以通过控制卒中的其他危险因素（如高血压、高血脂）预防卒中，也可以作为其独立保护因素。一项随访11 年的女性健康研究（Women，Health Study，WHS）发现，体力活动可以降低27%～49%的心脑血管疾病发生风险［25］。

久坐时间也与心血管疾病死亡和全因死亡的风险增加有关［26-27］。久坐时间与死亡率呈剂量反应关系，这意味着随着久坐（例如坐着看电视）时间越长，死亡风险越高［27-28］。在几乎没有时间、1/4时间、1/2时间、3/4 时间和几乎所有时间报告每日坐着的成年人中，心血管死亡风险比分别为1.00、1.01、1.22、1.47 和1.54 （P＜0.000 1）［28］。值得注意的是，参加中度至剧烈的体育活动可能不会完全减弱久坐对心血管疾病风险增加的独立影响［27］。MATTHEWS 等［29］发现，过度看电视（超过7 h/d）与看电视少于1 h/d相比，全因和心血管疾病死亡风险增加，但在自我报告高水平中度至剧烈体力活动（每周超过7 h）的成年人中，过度看电视导致的全因和心血管疾病死亡风险同样高于看电视少于1 h/d 的情况。ⅠNTERHEART的一项研究［30］结果表明，与没汽车但有电视的人群相比，拥有汽车和电视的人群发生心肌梗死的风险更高（调整后的OR=1.27，95%CI1.05～1.54）。久坐与左心室顺应性降低有关，久坐可导致心脏的舒张功能下降，从而引起心力衰竭的发生［27］。根据对脂蛋白脂肪酶活性的评估，久坐的研究对象其心脏输出量［31］、糖耐量［32］以及清除三酰甘油的能力都较低［33］。

睡眠持续时间与心血管疾病、卒中、糖尿病、高血压和全因死亡率相关［20，34-36］。一项meta分析［34］表明，与7 h 的睡眠相比，较短的睡眠时间使得心血管疾病相关死亡风险增加高达2 倍。在日本人群中，睡眠不足6 h会增加男性心血管疾病事件风险［35］。睡眠不足与心血管疾病风险增加之间关系的潜在机制包括食欲上调和能量消耗减少，导致肥胖以及代谢的改变［20，34-36］。

本研究具有一定的局限性。首先，问卷所收集的信息大多基于研究对象的自我报告，存在一定的回忆偏倚，但通过各级医疗信息系统信息联动、家庭医师规范化培训以及居民健康档案的规范化建立等措施，可最大限度地增加相关信息的准确性。其次，本研究对象仅为老年人，研究结果在全人群的外推具有一定的局限性。再次，本研究为基于上海社区老年人群队列基线数据的横断面研究，研究结果仅代表相关生活方式、共患疾病与心脑共患疾病的相关性而无法说明因果关系，后续可通过随访更新新发疾病信息以及生化指标等进行因果关系的验证。

心脑血管疾病单患和共患人群的危险因素、精神状况和生活方式的不同流行特征，为未来中国人群心脑血管疾病的早期干预提供了依据。通过心脑“协防共管”规范化管理模式的开发、推广和应用，有助于实现上海人群心脑血管疾病发病率和死亡率的降低。