腹腔镜与开腹手术治疗低位直肠癌的临床比较

李铠江

阜宁县人民医院肛肠科，江苏阜宁 224400

直肠癌是临床比较常见的恶性肿瘤性疾病之一，好发于40 岁以上人群，对患者的健康、生命安全均会造成不良危害。 据2002年统计，我国直肠癌患病率仅为7%，而2020年统计，直肠癌患病率增长至15%以上，且逐渐朝向年轻化方向发展[1]。 低位直肠癌指的是病灶位于腹膜反折以下的病变， 目前临床多采取手术方式治疗。 但是传统开腹手术会对患者造成严重伤害，患者术后恢复慢，且容易出现多种并发症，预后质量不理想。微创技术的应用可提高直肠癌的治疗效果，其优势在于对患者伤害小，术后恢复快，并发症少，尽管价格相比开腹手术较高，但远期效果佳，更受患者的认可及好评[2]。该文针对2019年5月—2021年6月收治的低位直肠癌患者40 例为研究对象， 探讨开腹与腹腔镜治疗低位直肠癌的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院接受治疗的低位直肠癌患者40 例，以随机数表法划分观察组与对照组， 对照组20 例，男11 例，女9 例；年龄50～80 岁，平均（69.74±1.56）岁。 观察组20 例，男12 例，女8 例；年龄50～80 岁，平均（69.76±1.55）岁。 对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①经MRI 等影像检查及临床诊断均确诊为低位直肠癌，符合《直肠癌规范化诊疗指南》[3]标准；②均同意参与且积极配合该治疗研究。排除标准：①合并其他恶性肿瘤疾病患者；②手术禁忌患者；③抵触配合研究者。 该研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

在手术治疗开始前，均需为两组患者提供B 超、结肠镜、盆腔CT 的检查，确认病灶的具体位置、体积、 浸润情况等数据， 并根据实际情况设计手术方案。 检查后叮嘱患者在手术前5 d 或前3 d 开始将饮食更改为半流质，以确保肠道处于较好的状态下，方便在手术当天清理胃肠道。

1.2.1 对照组治疗方法 为对照组患者采用传统开腹外科手术方案，术前取平卧仰卧位，选择全身麻醉诱导。 待麻醉生效后， 在下腹部作纵向切口， 根据TME 原则实施手术。 切割肠道前，需将直肠系膜下缘的动脉根给予结扎， 并快速清理周围的淋巴结组织。使用电凝刀沿盆腔筋膜的脏壁层进行游离，直至直肠尾骨端的下方位置。确认肿瘤具体位置，在其上缘超过10 cm 的位置作切口，切断乙状结肠，并在病灶下缘2～3 cm 位置离断直肠组织。病灶切除后使用规格为29 号的可吸收线， 借助肠道吻合器将结肠、直肠的断端进行吻合处理，并预置腹腔引流管。处理完毕后选择在病灶下缘，距离肛提肌2 cm 的位置实施Miles 手术，经左下侧腹部作结肠造瘘。

1.2.2 观察组治疗方法 为观察组患者采用腹腔镜下手术方案， 手术体位、 麻醉方式与对照组完全相同。待麻醉生效后于脐部上缘作观察孔，置入管鞘后建立人工CO2气腹， 且在手术过程中需将气腹压强保持在12～15 mmHg， 并于两侧麦氏点作至少两个操作孔。经由观察孔置入腹腔镜，对直肠病灶状态进行观察，评估是否发生周围组织转移的情况。待确认无转移情况后实施切除手术， 严格遵照直肠切除操作标准，使用超声刀切割乙状结肠的右侧系膜，对肠系膜下的主血管根给予充分游离和结扎， 离断乙状结肠后还需对周围的淋巴结、 脂肪层予以充分的清扫。将腹膜进行反折，使用超声刀分离直肠末端的提肛肌，于病灶边缘外2 cm 左右位置使用吻合器将直肠离断，并于左侧腹部作长度在3～5 cm 切口，将离断的乙状结肠取出。重新建立人工气腹，在腹腔镜观察下对直肠实施低位吻合操作，选择规格为28 号的引力管在吻合部的上方实施减压分流。 如患者肿瘤病灶的位置过低，距离提肛肌＜2 cm，则需开展Miles手术，选择在左侧下腹部实施人工造瘘。

1.3 观察指标

对比两组患者临床指标，包括手术时长、切口长度、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后下床时间、住院总时间、治疗总费用。 分别于术前及术后3 d 对两组患者炎症因子水平进行检测， 包括C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）。检测两组患者术前及术后肛肠动力变化，包括肛管最大收缩压（MSP）、直肠静息压（RRP）、直肠最大耐受容量（MTV）。 统计两组患者术后并发症总发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件分析数据， 符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标对比

观察组患者手术时长及患者术后恢复用时均明显短于对照组，切口长度、术中出血量小于对照组，清扫淋巴结个数多于对照组， 但观察组治疗总费用高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标对比（±s）

表1 两组患者临床指标对比（±s）

组别观察组（n=20）对照组（n=20）t 值P 值手术时长（min）145.89±10.13 220.96±10.15 23.411＜0.001切口长度（cm）6.21±0.45 10.52±0.44 30.626＜0.001出血量（mL）80.31±11.09 120.90±11.10 11.569＜0.001淋巴结清扫个数（个）10.45±1.02 7.84±1.05 7.974＜0.001术后下床时间（h）15.24±3.34 30.32±3.35 14.256＜0.001住院总时间（d） 总费用（万元）11.07±1.13 15.98±1.15 13.619＜0.001 2.65±0.21 2.30±0.22 5.147＜0.001

2.2 治疗前后两组患者炎症水平变化对比

两组患者术前检测炎症水平对比， 差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d，观察组患者炎症水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症水平变化对比（±s）

表2 两组患者治疗前后炎症水平变化对比（±s）

组别观察组（n=20）对照组（n=20）t 值P 值CRP（mg/L）治疗前 治疗后TNF-α（mg/L）治疗前 治疗后8.99±0.79 8.97±0.78 0.081 0.936 14.11±1.07 29.65±1.08 45.713＜0.001 26.02±1.13 26.03±1.12 0.028 0.978 30.13±1.05 48.95±1.06 56.411＜0.001 IL-6（ng/L）治疗前 治疗后22.35±1.65 22.34±1.67 0.019 0.985 28.95±2.38 50.58±2.33 29.043＜0.001

2.3 治疗前后两组患者肛肠功能变化对比

两组患者术前测定肛肠功能相关指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后观察组患者MSP、RRP、MTV 优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后肛肠功能变化对比（±s）

表3 两组患者治疗前后肛肠功能变化对比（±s）

组别观察组（n=20）对照组（n=20）t 值P 值MSP（mmHg）治疗前 治疗后RRP（mmHg）治疗前 治疗后137.35±11.02 137.34±11.03 0.003 0.998 125.56±3.59 101.02±3.55 21.737＜0.001 6.87±1.13 6.88±1.12 0.028 0.978 10.04±1.07 13.35±1.06 9.828＜0.001 MTV（mL）治疗前 治疗后211.88±11.35 211.87±11.34 0.003 0.998 126.68±10.09 113.84±10.08 4.026＜0.001

2.4 两组患者并发症发生率对比

观察组患者术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

临床在面对低位直肠癌时推荐使用外科切除手术的治疗方式， 这样做的目的在于完整切除恶化肿瘤病灶，对周围淋巴结进行清扫，最大程度降低术后癌细胞的转移概率[4-5]。 开腹下切除手术的应用时间相对较早，虽然其操作简便，但治疗效果相对较差，且术后并发症概率相对较高。 而随着现代腹腔镜技术的逐渐完善和革新， 使直肠癌外科手术中该技术的应用范围进一步扩大。但需要注意的是，低位直肠癌的病灶所在部位较为特殊，其接近肛门括约肌、提肛肌等结构，如手术过程中未实施有效的保护，则很容易导致术后排便功能障碍， 甚至导致患者丧失自主排便功能[6-8]。 因此腹腔镜下低位直肠癌手术的操作难度相对较高， 很多临床医生对这种手术方式仍存在明显的顾虑。 但腹腔镜下手术的有效性、 安全性、根治率等方面均优于传统开腹手术，因此医疗机构需要不断克服相关困难， 以最大程度确保低位直肠癌患者的治疗效果[9-10]。

相比于其他恶性肿瘤类外科手术而言， 低位直肠癌的治疗更加注重于远期疗效， 而这也与低位直肠自身功能有着密切联系。 根据国内大数据临床研究显示， 采取传统开腹式手术治疗低位直肠癌的患者5年后生存率低于80%， 而运用腹腔镜手术后可将5年后生存率维持在85%左右。 采取腹腔镜下手术方式有利于患者术后免疫功能的重塑， 由于腹腔镜手术属于微创外科治疗手段， 对机体的影响相对较小， 因此在术后短时间内即可实现免疫功能的重塑，不仅缩短了恢复时间，也可降低术后短期内感染类并发症的发生概率，减小术后医疗成本[11-12]。

低位直肠癌病灶所处位置较为特殊， 因而对操作的安全性、准确性的要求均相应提升，运用腹腔镜手术后患者胃肠道功能的恢复时间大幅缩短， 且相比于开腹手术导致的术后肠梗阻、吻合口感染、尿潴留等并发症概率也会有所下降， 结肠和直肠吻合口合并瘘口的概率大幅减低[13-15]。加之现代腹腔镜已经实现对盆腔内狭窄位置的观察， 且手术视野也在不断扩大， 实际操作时并不会影响对病灶所在位置的捕捉。配套超声刀可实现更加细微的操作，对于盆筋膜、 脏壁层间组织间隙处理的准确性也得到了进一步的保障，在确保组织完整切除的前提下，对周围组织形成更有效的保护机制[16-19]。

该研究结果指出， 观察组患者术后并发症总发生率5.00%明显低于对照组（P＜0.05）。 该研究结果与吴昌旭等[20]发表文章结果中，腹腔镜组患者术后并发症总发生率7.02%低于开腹患者22.81%（P＜0.05）的结论相一致。

综上所述， 低位直肠癌患者采取腹腔镜手术治疗具有对患者伤害小、出血量少、术后患者恢复快等优点，同时可减轻手术引起的炎症反应，促进患者肛肠动力的恢复，安全性高。