控制体重改善超重和肥胖患者体外受精的临床结局

乔洪武李静吴佘玲娄华王兴玲管一春

郑州大学第三附属医院 生殖医学中心，郑州450000

随着人们生活水平的不断提高，超重和肥胖在全球范围广为流行，且呈明显增长趋势。人群调查[1-3]显示，全球女性的年龄标准化肥胖患病率从1975年的0.7%上升到2016 年的5.6%。而在中国，超重患病率由2004年的19.6%上升到2010年的28.0%，肥胖患病率由2004 年的3.3%上升到2010年的5.2%[4]。肥胖和超重引发的健康问题日益凸显，其对人类生殖健康的危害也越来越受到重视。超重和肥胖可能引起女性月经紊乱、性欲下降、卵子发育不良、排卵障碍等不良影响，进而导致不孕及生育力下降等[5-7]。近年来辅助生殖技术中不孕症患者超重和肥胖患者所占比例逐年增加，虽然体外受精-胚胎移植(IVF-ET)可明显提高不孕症患者的妊娠率，但有研究[8]显示超重和肥胖是影响临床结局的不利因素，而另一些研究[9]认为超重和肥胖对体外受精临床结局没有影响。目前各种研究的观点尚不统一，而进行体外受精前是否应对体质量进行干预亦无定论。本研究旨在从临床实践水平对超重和肥胖患者的体外受精临床结局进行系统性分析，为超重和肥胖患者进入周期前是否应该对体质量进行干预提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月至2019年12月于郑州大学第三附属医院行IVF/ICSI-ET 的超重和肥胖患者139例。其中，≥35岁患者42例，＜35岁患者97例。每位患者分别行超促排卵2周期，均采用长方案行IVF/ICSI，第2周期对体质量进行合理的干预，体质量减少＞5%。

1.2 治疗方案

患者的超促排卵方案均采用长方案，具体为黄体中期长方案或早卵泡期长方案；黄体中期长方案于月经周期第2l天给予注射长效曲普瑞林1.5或1.875 mg(达菲林，法国博福-益普生公司)，降调16 d后给予外源性促性腺激素(Gn)行卵巢刺激；早卵泡期长方案于月经第2～3天给予注射长效曲普瑞林3.75 mg，降调28～30 d后开始卵巢刺激。卵巢刺激使用果纳芬(瑞士默克雪兰诺有限公司)或普利康(美国默沙东公司)150～375 IU 启动促排卵，监测优势卵泡1 个直径达20 mm 或2 个直径达18 mm 时应用人绒毛膜促性腺激素(艾泽)250μg，在注射艾泽针后36～38 h取卵，获得的卵子经体外受精，体外培养3～5 d后选择优质胚胎移植或者冷冻。

1.3 观察指标

主要观察指标为体质量指数(BMI)、Gn总量、Gn天数、HCG 日雌激素(E2)、获卵数、2PN 数、可利用胚胎数、D3优质胚胎数；周期取消率、囊胚形成率、新鲜周期临床妊娠率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行分析。组间计量资料采用t检验，用表示；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 减重前后BMI、Gn总量、Gn天数等参数变化

减重后患者BMI小于减重前，减重后患者的HCG 日E2、获卵数、2PN 数、D3可利用胚胎数、D3优质胚胎数显著高于减重前，差异有统计学意义(P＜0.05)；减重前后Gn总天数和Gn总量的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 减重前后各参数[]比较

表1 减重前后各参数[]比较

2.2 减重后妊娠率结局相关参数的变化

减重后周期取消率低于减重前，减重后囊胚形成率、临床妊娠率高于减重前，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 减重前后妊娠结局各参数的比较

3 讨论

机体内适当的脂肪含量对维持生殖内分泌功能具有积极的作用，脂肪组织可以产生瘦素、雌激素以及一些细胞因子，在调节神经内分泌和生殖功能上起到非常重要的作用；但过多的脂肪堆积会引起类固醇激素代谢的紊乱，干扰下丘脑-垂体-性腺轴的激素平衡，进而导致月经紊乱、卵子发育不良、生育力下降等不良影响[10-11]。超促排卵过程中，超重患者的性激素结合球蛋白水平显著降低，导致对Gn的敏感性下降，往往比正常体质量患者需要更大的Gn总量[12-13]；Atzmon Y 等[14]研究发现，体外受精过程中正常体质量患者获得的卵母细胞总数明显高于肥胖患者，但是肥胖患者的卵母细胞明显小于正常体质量患者，而卵母细胞变小会导致女性生育能力和胚胎质量下降；同时超重和肥胖患者常常并发胰岛素抵抗、高雄激素血症和高LH 水平，使得颗粒细胞的正常分化受阻，进而导致卵子发育不良、卵母细胞成熟障碍，最终导致卵母细胞和胚胎质量下降，对超促排卵的临床结局引起不利影响[15-16]。另外，超重和肥胖除了对卵母细胞和胚胎的不利影响，还可能引起子宫内膜容受性下降，Provost M P 等[17]在受卵患者的研究中发现胚胎种植率和移植妊娠率随着患者BMI的增加而下降，表明超重和肥胖患者的子宫内膜容受性降低。超重和肥胖对生殖内分泌的不利影响都提示控制体质量至关重要，本研究显示对超重和肥胖患者的体质量进行合理的干预，可以显著改善患者的卵子和胚胎质量、提高临床妊娠率，对改善体外受精临床结局有积极的意义。

目前国内外各种研究对于超重和肥胖是否影响体外受精临床结局观点尚不统一，而进入体外受精周期前是否应该接受体质量干预也存在争议[18-19]；本研究采用配对设计的对照分析，且两次超促排卵基本上都在一年内完成，排除了年龄、不孕时间等因素的干扰，可直接体现控制体质量对超重和肥胖患者体外受精临床结局的改善作用，为超重和肥胖患者是否应该接受体质量干预提供数据支持。

本研究采用BMI来评估患者的超重和肥胖程度，根据WHO 对亚洲人超重和肥胖的定义、2003年颁布的《中国成人超重和肥胖症预防和控制指南》将BMI≥24 kg/m2定义为超重，BMI≥28 kg/m2定义为肥胖[20]。研究中对患者第二周期进行了合理的体质量干预，结果显示减重后组的BMI较减重前组有显著的下降，减重后组行体外受精的获卵数、2PN 数、HCG 日E2、D3可利用胚胎数、D3优质胚胎数均显著高于减重前组；囊胚形成率和临床妊娠率也显著高于减重前组；同时周期取消率也有显著的下降；以上数据说明合理的体质量干预可以改善超重和肥胖患者的体外受精临床结局，可能的机制是减重后类固醇激素代谢恢复正常，高雄激素血症和胰岛素抵抗得到缓解，患者对Gn的敏感性增加，超促排卵过程中更多的卵子被激发，颗粒细胞分化正常，卵母细胞质量提升，最终可利用胚胎和优质胚胎数量增加。

综上所述，本研究通过配对设计对体外受精临床结局的参数进行系统的回顾性分析，认为超重和肥胖对体外受精临床结局有较大不利影响，不孕症患者在进入周期前通过对体质量的合理干预可以有效地降低周期取消率、增加卵子数量、提高胚胎质量及临床妊娠率，最终改善临床结局。但本研究为回顾性病例资料分析，虽然具有一定的代表性，但样本量偏小，还有待多中心大样本、前瞻性的试验进一步证实。