国外妊娠相关焦虑评估工具

刘玉凤梁爽蒋恩社

河南大学 护理与健康学院，河南 开封475000

妊娠相关焦虑(Pregnancy-related Anxiety，Pr A)是一种独特的、特定内容的状态焦虑，不同于一般的特质焦虑，其特征是妊娠特有的担忧，即对分娩的担忧和恐惧[1]。妊娠相关焦虑与低出生体重、早产和婴儿神经发育不良等不良妊娠结局有关[2-3]。大多数孕妇对分娩会有一些恐惧、焦虑的感觉，但也有一些孕妇会对分娩产生严重的恐惧、焦虑和担忧。据估计[4-5]，在高收入国家Pr A 的患病率为6%～29%，南亚为39.2%。对此如不及时识别、疏导极有可能会给母婴身心健康带来严重的负面作用，所以早期识别筛查Pr A 并及时给予干预是非常重要的。目前，国外Pr A 的筛查工具多样，主要分为普适性焦虑量表和妊娠特有焦虑量表。普适性焦虑量表包括状态-特质焦虑量表、剑桥忧虑量表、蒂尔堡妊娠窘迫量表等，该类评估工具应用范围较广，但其测量的是一般状态下普遍的焦虑，因此只能测量焦虑的严重程度，不能揭示焦虑的原因。本文主要选取国外适用于Pr A 评估的妊娠特有焦虑量表进行综述，旨在为国内护理人员提供参考依据及研究工具。

1 妊娠特有焦虑量表

1.1 爱丁堡产后抑郁量表

爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)是由Cox等[6]于1987年编制而成的一份自我报告问卷，美国妇产科医师大会(ACOG)推荐其作为妊娠期情绪障碍的筛查工具。该量表旨在检测产后抑郁状态，并询问产妇在过去7 d内的感受，具有简洁、易使用和快速有效识别患者抑郁的特点。涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤10个条目，采取Likert 5级评分，分值越高，症状越严重。量表显示出了良好的信度和效度，分半信度为0.88，标准化Cronbach'sα系数为0.87。1998 年由香港中文大学的Lee等[7]译成中文版引入中国。英国国家健康和护理研究所(NICE)[8]关于产前和产后心理健康的临床指南建议使用EPDS筛查抑郁症，但EPDS仍然需要对结构化的临床访谈进行预测效度评估，以诊断妊娠相关焦虑。

1.2 剑桥担忧量表

剑桥担忧量表(The Cambridge Worry Scale，CWS)是Green等[9]为测量女性在怀孕期间的主要担忧于2003年在英国开发的，专门用于评估孕妇担忧的内容和程度的。量表包括16个条目，每个条目依选项设定分值，分别为0 分(“不担心”)～5 分(“极度担心”)。该量表在剑桥产前筛查研究中对怀孕16周、22周和35周1072名妇女进行测试，三次测量结果显示量表具有良好的信度和效度，Cronbach'sα系数为0.76～0.79，内部一致性良好。土耳其版CWS 总量表的Cronbach'sα 系数为0.795，4周后重测信度与其一致[10]。CWS 不是一组固定不变的条目，量表适用于一些特定环境，这一点从瑞典版CWS中可以反映。该量表已被翻译为土耳其语[11]、希腊语[12]、德语[13]等，目前尚未见中文版。Green等[9]应用该量表发现，得分在怀孕初期时最高，在怀孕中期下降，在妊娠末期上升，这与普遍报道的怀孕期间焦虑呈U 型分布相一致。该量表存在以下问题:一是测评项目过于简化，项目仅与孕妇的潜在担忧有关，未考虑伴侣参与度等维度对妊娠担忧的影响；二是虽然CWS基于研究人员的经验，从设计初未采用结构化的深入访谈。

1.3 妊娠相关焦虑问卷

妊娠相关焦虑问卷(Pregnancy-related Anxiety Questionnaire，PRAQ)是1990 年在荷兰开发编制而成的，用以评估与怀孕相关的具体恐惧和担忧的主要研究工具[14]。修订版妊娠相关焦虑问卷(PRAQ-R)是在PRAQ 基础上包含10个条目的缩写版，已通过心理测量测试[15]，PRAQ 由5 个分量表共55个条目组成，分别为怀孕期间担忧自己和伴侣间的关系(15项)、害怕宝宝畸形(6项)、分娩的恐惧(9项)、害怕变化(9项)、担心未来的母子关系父子关系及伴侣关系(16项)。此外PRAQ 也提出了三个额外条目，用于检查孕妇如何将自己与其他孕妇进行比较。采用Likert 7级评分法，1分=绝对不适用，2分=严重的不适用，3分=非常不适用，4=中立，5分=相对适用，6分=很好的适用，7分=非常适用。总分可以从58分到406分不等，分数越高，表明怀孕相关焦虑就越高。西班牙版PRAQ 量表的Cronbach'sα系数为0.97[16]。2019 年Chan等[17]对PRAQ-R 量表汉化，PRAQ-R 子量表的内部一致性均为良好至优秀(0.78～0.96)。目前，该量表在西班牙[16]、德国[18]、澳大利亚[19]等国家被改编和使用。

1.4 蒂尔堡妊娠窘迫量表

蒂尔堡妊娠窘迫量表(Tilburg Pregnancy Distress Scale，TPDS)是2011年由荷兰学者Pop等[20]以焦点小组访谈为出发点编制的妊娠期特定心理功能量表，量表具有双因素结构，主要由“消极影响(NA)”和“伴侣参与(PI)”共16个条目组成。TPDS-NA 包括对怀孕的担忧、对分娩的担忧和对产后的担忧共12 个条目，TPDS-PI由4 个与怀孕期间伴侣支持相关的条目组成。量表采用0分(非常经常)～3分(很少或从不)的Likert 4级评分法，部分条目采用反向计分，量表总分0～48分，分值和焦虑和/或压力严重程度成正相关。TPDS及其分量表的高分分界点设置在第90百分位，量表以17分为正常分界线，其中TPDS-NA 正常分界点为12分，TPDS-PI正常分界点为7分。部分条目反向计分。该量表具有良好的信度、效度及内部一致性，Cronbach's α 系数为0.78，每个分量表的Cronbach'sα 系数为0.80。Boekhorst等[21]应用TPDS对妊娠12、22、32周孕妇进行大样本纵向心理测量研究，结果表明该量表具有良好的信效度，测量得出总TPDS 的Cronbach'sα系数分别为0.74～0.76。量表是在孕妇、最近分娩的妇女和产科保健人员的互动下开发的，不仅可以快速筛查妊娠相关焦虑，而且可在伴侣积极参与下进行干预。最初该量表在荷兰不仅用于评估妊娠焦虑，还用于评估孕妇所承受的压力，是荷兰目前可用的最佳诊断工具[20]，现已被翻译成巴西语[22]、土耳其语[23]等版本，尚未见中文版本。

1.5 产前窘迫问卷

产前窘迫问卷(The Prenatal Distress Questionnaire，PDQ)是Yali[24]等于1999年编制而成的包含12个条目的量表。最初是基于描述性研究和对怀孕中期妇女的结构化访谈而开发的。该工具以产前压力概念为基础，其中包括怀孕的具体情况和妇女对这些情况的评价或反应，目的是评估有关怀孕和分娩的担忧和焦虑，条目包括身体变化的困扰、担心有一个不健康的孩子和怀孕的身体症状。量表采用Likert 5分制，从0分(一点也不喜欢)～4分(非常喜欢)，总分为0～48分。PDQ 具有良好的信效度，Cronbach'sα系数为0.81，内部一致性良好。尽管该量表最初开发是为了评估孕期中期特有的压力，但在后续研究中PDQ 也应用于产前的不同时间点。PDQ 已被广泛应用并被推荐用于评估与妊娠相关的焦虑中[25]，目前已被翻译为德语[26]、西班牙语[27]，尚未见中文版本。

1.6 农村怀孕经历量表

农村怀孕经历量表(The Rural Pregnancy Experience Scale，RPES)是Kornelsen 等[28]于2011年在英国通过质性访谈和焦点小组的形式开发编制的，是对农村产妇孕期焦虑的可靠和有效的衡量，它评估农村孕妇因生活在偏远或农村地区而无法获得产科护理服务而可能导致的压力和焦虑的担忧。由两个分量表:经济上的担忧(9个条目)和对孕产妇保健服务的担忧(11 个条目)，共20 个条目组成。条目采用Likert 5级评分，1=非常不同意、2=不同意、3=中立、4=同意、5=非常同意。得分越高，说明怀孕期间压力和焦虑程度越高。其中第11、14、16、19、22、23 项进行反向评分。心理测量研究显示，与同类量表(抑郁焦虑压力量表)相比，RPES具有良好的收敛效度，重测信度未见报告，量表的Cronbach's α系数为0.91，两个分量表的Cronbach'sα系数为0.88～0.89。一项用RPES针对187名加拿大农村孕妇的横断面调查表明，与在当地获得分娩服务的妇女相比，需要一个多小时路程才能获得服务的产妇经历中重度压力的可能性要高出7.4倍[29]。但目前RPES未得到广泛应用，仍需要进一步探讨RPES 在妊娠期女性焦虑中的作用。

1.7 生产恐惧量表

生产恐惧量表(the Fear of Birth Scale，FOBS)是Haines 等[30]于2011 年基于视觉模拟评分法(VAS)开发的一种测量怀孕期间分娩恐惧程度的简短且易于使用的工具。它由一个问题和两个0～100 mm 的VAS组成，一个评估恐惧程度，即从无恐惧到强烈恐惧，另一个评估担忧程度，即从平静到担忧。FOBS的分值在0到100之间，以50分为分界点用来确定分娩恐惧，分值越高表明出生恐惧指数越高，Cronbach'sα系数为0.91，在原量表中效度并未测量。FOBS曾被用于评估不同环境下出生时的恐惧[31]。目前FOBS已在瑞典[32]、英国[33]广泛使用，尚未见中文版本。Richens等[33]在一项148名孕妇的前瞻性队列研究中表示，FOBS在临床研究中是一种潜在的有效的测量分娩恐惧的方法，但FOBS得分表现出相当大的变异性和较高的测量误差，表明需要进一步细化和心理测量测试。

1.8 妊娠相关焦虑问卷

妊娠相关焦虑问卷(The Pregnancy-related Anxiety Scale，Pr AS)是Brunton 等[34]于2017 年在澳大利亚初步编制并完善的一个多维度的量表，用于对怀孕相关焦虑的产前筛查。量表由8个分量表，共33 个条目组成。分量表包括:分娩的担忧、身体形象的担忧、分娩态度、自我担忧、对医务人员的态度、逃避、婴儿的担忧、接受怀孕。量表采用Likert 4级评分法(1=一点也不，2=偶尔，3=相当经常，4=非常经常)，得分越高，怀孕相关焦虑就越严重。量表具有较好的信效度，Pr AS 的Cronbach'sα系数为0.92，分量表的Cronbach'sα系数为0.84～0.95。Rasch模型中，Pr AS的个人分离指数(person separation index，PSI)为0.92，子量表的PSI为0.80～0.93。到目前为止，Pr AS是少数几个使用Rasch分析来评估怀孕的特定量表之一，Rasch模型的应用为Pr AS的有效性提供了支持。

2 总结与展望

综上所述，目前国外针对妊娠相关焦虑的筛查工具较多，尚缺乏统一且广泛接受的金标准。针对国内妊娠相关焦虑的筛查评估工具尚处于起步阶段，使用的评估工具多为普适性筛查工具。目前用于妊娠相关焦虑的评估工具多为自评工具，分为普适性和妊娠专用的评估工具，其自评工具多采用量表或者问卷形式，内容简洁、易于重复测量，但是测评时主观因素影响较大，易导致测量工具的特异性、敏感性及预测值的不足。其中，普适性量表的使用较为广泛，但普适性量表评估的普遍的焦虑，很大程度上不能有针对性的评估孕妇的妊娠相关焦虑，测评结果易出现低估或高估的情况。妊娠专用评估工具是有针对导致妊娠相关焦虑的多种因素制定的测评工具。剑桥担忧量表的条目不是固定不变的，研究者可根据本国国情酌情更改；与其相比，蒂尔堡妊娠窘迫量表是在结构化访谈的基础上编制的，条目简单清晰，且考虑到了伴侣参与对孕妇的影响；生产恐惧量表相比其他量表而言，更具为直观性、操作简单便利，但变异性较大；农村怀孕经历量表评估的是地处偏远的农村孕妇为获得产科护理服务时的焦虑，该量表更具有针对性，但我国人口基数大，党的执政理念和基层卫生服务体系不同，农村怀孕经历量表可能不太适合在我国使用。因我国针对妊娠相关焦虑的评估工具较少，在临床护理工作中可考虑多种评估工具结合应用，建议引进国外评估工具并本土化，进一步开发测试适用于我国孕妇的妊娠相关焦虑评估工具。