Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级颅内动脉瘤的手术时机选择及预后分析

李永康

邳州市中医院神经外科，江苏邳州 221300

颅内动脉瘤也成称为脑动脉瘤，其主要是指患者由于脑动脉壁出现异常，导致脑动脉扩大从而形成血管瘤样突起，表现为局部压迫，一旦动脉瘤破裂就会引起蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorhage，SAH），如果未能及时采取治疗，将会导致高致残率和高致死率，对患者生命安全造成直接危害[1]。针对该疾病开颅动脉瘤夹闭术是重要治疗方法，对患者的手术时机如何进行科学选择，是临床重要研究课题。临床上为了科学治疗患者并且对患者病情作出精准评估，常采用Hunt-Hess分级法对患者病情进行评估[2]。Hunt-Hess分级法为Ⅰ～Ⅴ级，其中Ⅰ～Ⅱ级为轻型，在手术时机上提倡及早手术，已经成为临床共识。但关于Ⅲ～Ⅳ级颅内动脉瘤患者的手术时机，目前在临床上尚具有争议[3]。此次研究以2018年1月—2021年8月该院收治的40例Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅳ级的颅内动脉瘤手术患者为例，根据手术时机进行分组，对比其预后，以给该类患者手术时间选择提供借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的40例Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅳ级的颅内动脉瘤手术患者资料，所有患者对此次研究知晓且签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：①脑血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）证实为颅内动脉瘤，均未接受血管内治疗；②均为首次破裂出血，且Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅳ级；③临床资料完整。排除标准：①Hunt-Hess分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ级者；②病情恶化接受急诊手术者；③感染性动脉瘤或外伤动脉瘤者；④严重肝肾心功能障碍，凝血功能障碍，恶性血液病，沟通障碍者；⑤既往有颅内出血或有其他颅内肿瘤者。

根据患者从发病到接受手术之间的时间间隔进行分组，包括早期组（从发病到接受治疗的时间＜3 d，17例）、中期组（从发病到接受治疗的时间在3～10 d，9例）、晚期组（从发病到接受治疗的时间＞10 d以上，14例）。早期组中男10例，女7例；年龄45～68岁，平均（53.41±5.20）岁；动脉瘤位置上包括15例前循环，2例后循环；有15例Ⅲ级和2例Ⅳ级。中期组中男5例，女4例；年龄47～70岁，平均（57.30±10.18）岁；动脉瘤位置上包括8例前循环，1例后循环；有8例Ⅲ级和1例Ⅳ级。晚期组中男8例，女6例；年龄50～73岁，平均（61.15±10.72）岁；动脉瘤位置上包括13例前循环，1例后循环；有12例Ⅲ级和2例Ⅳ级。3组患者临床资料（性别、年龄、动脉瘤位置、Ⅲ～Ⅳ级占比）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前都需要将血压控制在合理范围内，对患者的酸碱失衡和水电解质代谢紊乱情况进行纠正，维持患者呼吸道通畅。患者气管插管全麻，并且保持仰卧位，常规消毒铺巾后开展手术。所有患者根据动脉瘤的部位选择合适入路方式，其中前循环动脉瘤患者主要集中在前交通动脉、后交通动脉以及大脑中动脉，在入路方式上可以选择翼点入路，经典方法和改良方法均可[4]。后循环动脉瘤患者的入路，主要集中在基底动脉尖端、小脑后下动脉。前者的入路可以根据患者情况采取颞下入路或翼点扩大入路，后者则主要采用经远外侧入路[5]。根据患者具体动脉瘤的位置选择针对性方法促使动脉瘤颈和载瘤动脉的显露，并且还需要选择合适的动脉瘤夹对动脉瘤进行夹闭，手术实施过程中也可对动脉瘤夹的位置进行适当调整，从而推升夹闭效果。

1.3 观察指标

（1）预后评估：利用格拉斯哥预后评分（GOS）对患者预后情况进行评估，该量表分值为1～5分，其中1～3分表示患者预后不良，4～5分表示患者预后良好[6]。记录3组患者中预后良好的例数，预后良好例数/总例数×100.00%=预后良好率。

（2）记录所有患者出现的并发症，以脑梗死、脑积水、脑血管痉挛为研究分析指标，各项并发症的判定标准如下。

①脑梗死：经MRI和头颅CT完成确诊。

②脑积水[7]：分别将经统一CT层面的室间孔水平的颅骨板宽度与尾状核旁脑室基本平行度位置的脑室宽度看作为B、A，A与B的比值视为衡量脑室大小的指数，当该指数高于正常水平时，就视为患者出现脑积水。其中30～50岁、51～60岁以及61～70岁的正常值分别为0.18、0.19、0.20。

③脑血管痉挛：手术结束后相较于手术前，患者意识状态出现明显恶化，新出现局灶性定位体征且颅内压升高，排除其他因素所导致的神经缺失症状或原有症状加重；或经DSA、超声检查证实患者出现脑血管痉挛。2种条件满足1种即可完成确诊[8]。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。采用单因素Logistic回归分析检验预后良好相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组近期预后良好率对比

早期组预后良好率（94.12%）高于中期组（44.44%）、晚期组（42.86%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者近期预后良好率比较Table 1 Comparison of the recent good prognosis rate of the three groups

2.2 3组并发症发生率对比

早期组脑血管痉挛发生率（5.88%），低于中期组（55.56%）、晚期组（42.86%），差异有统计学意义（P＜0.05）；3组脑梗死、脑积水发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组患者并发症发生率对比[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of complications in the three groups[n(%)]

2.3 Logistic回归分析

Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级颅内动脉瘤患者的预后与手术时机呈现出了良好的相关性（P＜0.05），患者及早接受手术能够获得更加良好的预后，见表3。

表3 Logistic回归分析结果对比Table 3 Comparison of Logistic regression analysis results

3 讨论

据相关数据表明，12%的颅内破裂动脉瘤患者在接受干预前死亡，而如果患者直接接受手术，其病死率就会有所下降。因此针对颅内动脉瘤患者，在合适的时机采取手术干预尤为关键，但在手术时机的选择上临床医师尚没有完全达成共识[9]。

Hunt-Hess分级是对颅内动脉瘤患者临床症状评估的重要方法，目前针对Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级的患者，普遍认为需要尽早进行手术，以改善患者预后。而Hunt-Hess分级Ⅴ级的患者由于普遍预后较差，因此大都采取保守治疗[10-11]。所以Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级患者的治疗时机选择是临床重点研究内容。有学者认为由于手术条件的限制，早期手术会对患者已经肿胀的脑组织造成损伤，导致病死率较高，因此可适当延期手术，手术难度低，患者蛛网膜下腔积血少，整体预后好。也有学者认为早期手术能够清除血肿从而降低颅内压，释放血性脑脊液，减轻血管痉挛，能够对术后并发症进行预防，改善患者预后[12]。

目前临床将从发病到接受手术时间为3 d的颅内动脉瘤患者划分为早期已经成为学者共识[13]，此次研究以3 d以下、3～10 d、10 d以上分别作为早期、中期、晚期的划分标准。结果显示，早期组Hunt-HessⅢ～Ⅳ级患者在预后良好率为94.12%明显高于中期组（44.44%）和晚期组（42.86%）（P＜0.05）。分析原因可能是因为脑血流自动调控机制的损伤，在3 d以后患者可能会因出血、治疗操作导致血压不稳，手术操作中有可能出现继发性损伤，对患者预后造成影响[14]。而中期组和晚期组在预后良好率上则没有出现明显差异，可能是因为早期组及早接受手术治疗，其颅内压迫能够及早解除，对脑池中的积血进行清除。而中晚组患者在后续等待期间可能会出现其他并发症，甚至因为脑血管痉挛以及再破裂出血导致死亡[15]。将手术时机作为影响颅内动脉瘤患者预后的独立因素，及早进行手术预后更好。陈松峰[16]学者在研究中对不同Hunt-Hess分级的脑动脉瘤患者的介入栓塞时机进行研究发现，在发病后第1天接受手术治疗的I～Ⅳ级脑动脉瘤破裂患者其预后良好率达95.7%，明显高于第3天接受手术治疗的I～Ⅳ级脑动脉瘤破裂患者的78.30%（P＜0.05），和该次研究结果接近，提示在患者身体情况允许下，需要及早为患者开展手术治疗，能够有效改善患者预后。

以往临床都将脑血管痉挛作为影响颅内动脉破裂患者预后的危险因素，70%左右的动脉瘤性颅内出血患者都会伴随脑血管痉挛，且有1/2的脑血管痉挛都会引起迟发型缺血性脑损伤，导致较高的病残率和病死率[17]。脑血管痉挛大都发生在颅内动脉瘤破裂出血发病后3 d，其中6～8 d是该病发作的高峰期，10～12 d能够逐渐缓解。如果患者出现持续性脑血管痉挛，会导致患者出现严重脑缺血，甚至引发死亡。而早期对患者进行手术干预，能够对该并发症进行预防，减少脑血管痉挛发生，整体预后得到改善[18]。该次研究结果也表明，早期组患者在该并发症的发生率明显低于中期组和晚期组患者（P＜0.05），提示早期手术能够对脑血管痉挛进行预防，保证患者治疗安全，而脑积水和脑梗死相近。Logistic回归分析结果显示，Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级颅内动脉瘤患者的预后与手术时机呈现出了良好的相关性（OR=4.039），充分表明及早手术有助于帮助患者获得良好预后。针对患者年龄和性别的研究，有临床相关研究表明，年龄可能是影响该疾病预后的因素之一，且普遍认为，年龄越大患者功能退化越严重，实施手术时出现应激反应的各项风险更高，对预后有一定影响。而性别对预后无严重影响。为确保结果准确性，该次研究制订了详细的纳入与排除标准，但因为该次研究为回顾性研究，所选取的样本数较为有限，且没有统计手术期间因为脑血管痉挛和再出血死亡的样本，均是局限性所在。

综上所述，Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级颅内动脉瘤患者在3 d内接受手术治疗干预，能够获得良好预后，减少脑血管痉挛的产生。