高原环境下儿童气道异物取出

吴丽莎 索朗央宗 范正论 许清华 龚士尧 刘学松

[摘要] 儿童气道异物是常见的儿童意外伤害，是造成儿童窒息死亡的主要原因。从误吸异物那一刻开始，直到异物取出之前，特别是在高原环境下，随时都有生命危险。一位10岁的男性患儿因嬉闹时受到惊吓后误吸一个圆珠笔笔帽至左支氣管下叶开口，病情紧急，经评估异物大小及性质后予静脉全麻插入喉罩，因无介入球囊，使用活检钳替代球囊经可弯曲支气管镜，将活检钳经笔帽中心穿出后打开活检钳，将笔帽卡住后带出气道，手术顺利，术后恢复良好。对儿童气道异物的种类、诊断、治疗方法及在高原儿童气道异物取出的特点等进行综述。高原地区海拔高、高原缺氧加上小儿气道狭小、耐缺氧能力差的特点，气道异物取出的风险较高，需要对患儿的全身情况及呼吸系统进行详细评估，选择合适的治疗方案。

[关键字] 气道异物;可弯曲支气管镜;儿童;诊断及治疗;西藏

[中图分类号] R768.1+3    [文献标识码] A    [文章编号] 2095-0616（2022）06-0185-05

Removal  of airway  foreign  bodies  in  children  in  a plateauenvironment

WU  Lisha1 Suolangyangzong1LIU  XuesongFAN  Zhenglun1XU  Qinghua1GONG  Shiyao1

1. Intensive Care Unit， Linzhi People’s Hospital， Tibet， Linzhi 860000， China;2. Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Airway foreign bodies （AFBs） in children are a common accidental injury in childhood and a major cause of death by asphyxia. From the moment of foreign body inhalation until it is removed， especially in the plateau environment， life is at risk at any time. Here is a case of a 10-year-old male child who accidentally aspirated a ballpoint pen cap into the opening of the lower lobe of the left bronchus after being frightened during playfulness. After assessing the size and nature of the foreign body， the child was given intravenous general anesthesia with laryngeal mask insertion. Since there was no interventional balloon， a biopsy forceps was used instead of a balloon through the flexible bronchoscope. The biopsy forceps was opened after penetrating through the center of the ballpoint pen cap， and then the cap was clamped and brought out of the airway. This surgery progressed smoothly and the child recovered well. This paper intends to review the types， diagnosis and treatment methods of AFBs in children， as well as the characteristics of removing AFBs in children in the plateau environment. The aim is to provide suggestions such as conducting a detailed assessment of the children’s systemic condition and respiratory system to select an appropriate treatment plan， taking into account the high altitude in plateau areas， plateau hypoxia plus the narrow airway and poor tolerance of hypoxia in children， and the high risk of airway foreign body removal.

[Key words] Airway foreign bodies; Flexible bronchoscope; Children; Diagnosis and treatment; Tibet

国内相关研究显示儿童气道异物约占儿童人群中所有意外伤害的11.73%[1]。异物吸入将直接威胁生命，据不完全统计因气道异物发生呼吸道阻塞的发生率为0.66/100000，是造成儿童窒息死亡的主要原因[2-3]。如果是较大异物进入气道，可立即发生剧烈的呛咳、呕吐，伴面红耳赤、憋气、呼吸不畅等症状，查体可见三凹征，肺部听诊患侧肺部

呼吸音减弱、消失，部分出现喘鸣音等，这种情况较为危险，随时可有窒息风险;而如果较小的异物进入支气管，易出现咳嗽、呼吸困难、胸部不适，不及时治疗会发生气道损伤、支气管肺炎、肺脓肿等并发症[4]。

1 病例资料

林芝市人民医院于2021年 9月收治1 例10岁患儿，主诉“咳嗽、胸痛6 h”。患儿6 h 前嬉闹时受到惊吓误吞1 个笔帽，之后出现咳嗽、气紧及胸骨后明显刺痛，当地医院因不具备处理条件，立即转至我院急诊，患儿阵发性咳嗽，无咳痰、咯血，轻度呼吸困难，胸骨后刺痛，查体：体温37.0°、心率125次 /min、呼吸24次 /min，血压134/75 mmHg  （1 mmHg=0.133 kPa），外周氧饱和度93%（吸氧 3 L/min），神清，痛苦面容，左下肺呼吸音减低，右肺呼吸音未闻及异常，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛。紧急行胸部 CT 示：左侧支气管异物，气道异物在左支气管下叶开口处，见图 1～ 2。诊断：气道异物，收入重症医学科。入院后由麻醉医生静脉全麻后插入喉罩（经评估异物的大小和性质），重症医学医生行纤维支气管镜检查治疗，镜下可见：笔帽卡在患儿的左肺下叶主支气管开口处，患儿左侧主支气管与笔帽管径相当并卡入紧密，见图3。活检钳不易钳紧，调整手术方案，将活检钳经笔帽中心穿出后，打开活检钳，将笔帽卡住后带出，取出异物见图4 ～6。术中患儿生命体征平稳。血气分析（术前）吸入氧浓度（fraction inspired oxygen concentration， FiO2）：40%， pH：7.42，动脉血氧气分压（arterial oxygen  tension， PaO2）：79 mmHg，动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide， PaCO2）：39 mmHg，碳酸氢根（HCO3-）：25，血气分析（术后） FiO2：28%; pH：7.40; PaO2：85 mmHg， PaCO2：40 mmHg， HCO3-：24;血常规白细胞：6.59×109，中性粒细胞比例：85.5%，淋巴细胞0.72×109，血红蛋白：121 g/L，血小板333×109;生化、C 反应蛋白、心肌酶学，凝血功能未见异常。取出异物后患儿咳嗽消失，无呼吸困难，无胸痛，无发热、无咯血，心率85次 /min，第 2天后顺利出院，无特殊不适。

2 讨论

2.1  气道异物的种类

气道异物包括固体异物、液体异物和气体异物。固体异物以植物类异物为主，如果肉、花生、瓜子、杏仁等[5-6];有部分粉末状、胶冻状类异物，还有玩具的零件、戒指、串珠、笔帽、哨笛等非食物性异物以及病理状态下的内生性异物;较为少见的有钉子类的金属异物[7-8]。液体异物临床上以胃内容物反流多见，其次为海水、河水、污水等;气体异物以烟雾为主[3]。本病例中的患儿为学龄儿童，笔头也是常见的气道异物。

2.2  儿童气道异物的诊断

诊断主要依据有异物吸入史，呼吸系统的症状、体征，胸部 CT 为主的影像学检查以及支气管镜检查等[3]。异物吸入史是诊断的重要证据之一，应注意部分患儿以并发症就诊，无明确异物吸入史。以咳嗽、呼吸困难为主要症状，肺部听诊以患侧肺部呼吸音减弱或消失为主[9]。气道异物在胸片检查中改变存在不特异可能，易被漏诊;胸部 CT 扫描能够较为准确发现异物在气管支气管中的位置，对气管支气管固体异物的诊断的准确率较高[10-12]。可弯曲支气管镜是气道异物诊断的金标准，较硬性支气管镜更为灵活、安全，可清晰显示气管支气管内异物在呼吸道内的位置及具体情况，并为临床诊断和治疗决策提供更加准确的依据[13]。

2.3  气道异物的治疗方法

主要包括直接喉镜异物取出术、硬质支气管镜异物取出术、可弯曲支气管异物取出术、气管切开异物取出术、外科手术异物取出术及其他方法[14]。   2.3.1  直接喉镜异物取出术该方法可以快速用于异物处于声门处和气管的患者[15]。因喉镜到达的范围有限，必要可联合纤维支气管镜和 Hopkins 内镜取出较为深处的异物[16-17]。

2.3.2  硬质支气管镜异物取出术硬质气管支气管镜是气道异物传统的诊治方法，因具有较大的操作孔道和侧孔脉冲式给氧的供氧通路等优点，可应用于气管或主支气管气道异物的取出，适合于异物较大、质地较硬及较难耐受低氧患者的异物取出[18]，也可应用儿童近端气道异物取出，对远端气道异物可联合纤维支气管镜[2，19-20]。但患者需全身麻醉下手术操作，有损伤口腔黏膜、牙齿等风险。

2.3.3  可弯曲支气管镜异物取出术因其技术成熟、成功率较高，是取出异物的重要方法[21-22]。包括经支气管镜负压吸引术、异物钳取术、篮型异物钳取出术、冷冻异物取出术、球囊介入异物取出术、支气管肺泡灌洗异物清除术、热消融技术辅助异物取出术、多种介入方法联合异物取出术等[3]。①经支气管镜负压吸引术：该技术适用粉末状、胶冻状、液体类、易碎类异物，体积较小的碎块和内生性塑形性异物等;通过负压吸引从而将气道异物吸引出;②异物钳取术：该术式适用于钳取扁平、质地较硬、形状规则、不易碎的异物，备物时注意气管镜及异物钳型号的选择，根据患儿的年龄、异物的位置、大小、质地来选择合适型号的支气管镜及钳子;麻醉下在控制呼吸时，进行异物钳取术时要注意气管插管、喉罩与支气管镜、异物钳型号以及异物的大小相匹配，以防支气管镜占用过多的通道影响通气功能和异物不能从人工气道取出;操作时注意对尖锐异物的钳夹方法，以免刮伤气道壁;③篮型异物钳取出术：主要适用于易碎的固体异物，使用篮型异物钳前要检查有无乱丝、凸起等异常，不能钳取较大的异物以防损伤气道或声门;④球囊介入异物取出術：此方法适用于结构中含有孔道的异物，如笔帽、串珠等;将球囊引入异物的自身孔道后，通过球囊加压从而将异物取出;⑤冷冻异物取出术：此方法适用于含有一定水分的异物以及内生性异物（凝血块、坏死物等），注意冻结异物时避免误粘连气道管壁，损伤气道;⑥支气管肺泡灌洗清除术：此方法适用于非固体异物如油脂类、化学溶剂等，可配合其他取异物技术，清除残存异物;⑦热消融技术辅助取出术等，包括高频电刀（适用于异物取出术伴有出血风险、术中出血较多）和激光治疗术（切割体积较大、边缘锐利、不易钳取或容易造成组织损伤的异物）等，根据异物的种类、形状、质地、位置等因素，从而选择合适的方法进行异物取出[23]。本病例因无介入球囊，使用的是活检钳，因笔头嵌入气道紧密，活检钳不易钳紧，将活检钳经笔帽中心穿出后，打开活检钳，将笔帽卡住后缓缓带出，未损伤气道。

2.3.4  气管切开异物取出术如果患者存在声门痉挛及声门下区水肿，或异物形态异常或过大而不能经喉取出时，且异物从声门下滑脱，易堵塞气道，出现严重呼吸困难甚至发生窒息致时，需迅速导入支气管镜将嵌于声门下的异物推入支气管远端并立即行气管环切术[24]。

2.3.5  外科手术部分异物（如笔帽）嵌顿气道紧密，异物过于细小、活动性较大支气管镜下未能取出，或取出过程中气道、血管损伤风险较大，需要联系外科医师胸腔镜或开胸手术及时取出[20]。该法创伤性较大。

2.4  在高原儿童气道异物取出需要注意的方面

西藏高原地区海拔高，氧含量低，高原缺氧的生理特点加上小儿气道狭小、中枢不稳定、耐缺氧能力差的特点，气道异物取出的风险较高，需要对患儿的全身情况及呼吸系统进行更细致地评估，为选择合适的治疗方案。需要做好术前准备，询问患儿进食情况，如果进食时间短，为预防胃内容物误吸，可以在术前胃肠减压。在非高原地区文献多报道采用保留自主呼吸的诱导，特别是气道近端异物;但在高原环境下，患儿在全麻下气道异物取出可能是更为安全的麻醉方式[25]。加强术中监护，特别是操作过程中潮气量的变化和氧合情况，减少耗氧，操作速度需要快而稳，缩短手术时间[26]。

3 小结

异物吸入是常见的儿童意外伤害，从误吸异物那一刻开始，直到异物取出之前，特别是在高原环境下，随时都有生命危险[27]。在高原环境下进行异物取出术，风险较高，因此需要做好术前评估和准备，制订详实的手术方案和应急预案。同时需要做好科普，监护人应如何注意预防及处理：①父母及儿童加强防护意识，普及气道异物相关知识;②从小培养儿童良好的生活习惯，注重对儿童的看护。教育儿童吃东西时切勿嬉戏打闹、看电视等，禁止在儿童哭闹时强制进食;③若不慎呛入异物，切忌选择其他物品吞食，或者用手抠出，以免发生严重的并发症，应及时就医[28]。

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（收稿日期：2021-10-08）