暂停呼吸法对胸腔镜手术患者单肺通气时肺萎陷的影响探讨

潘萍，蒋华，杨龙飞

扬州洪泉医院麻醉科，江苏扬州 225200

随着目前医疗技术水平的不断提高，胸腔镜技术被频繁应用于多种疾病的诊断与治疗中，其优势在于切口小、安全性高、术后患者恢复快等，但相对胸腔镜手术对麻醉提出了更高的要求[1]。怎样尽可能短时间实现良好肺萎陷，同时减少患者术后麻醉并发症成为了临床深入探讨的内容。单肺通气作为胸腔镜手术治疗过程中关键环节，与患者肺萎陷程度息息相关，高质量肺萎陷能够有效提高术野质量，减少手术时长，降低患者所受器械挤压。近几年临床研究发现，通过暂停呼吸法能够有效提高肺萎陷质量，但是暂停呼吸时间点仍存在争议[2]。该文针对2020年1月—2021年6月该院收治96例胸腔镜手术治疗患者研究探讨，简述暂停呼吸法的应用效果及对单肺通气肺萎陷的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院接受胸腔镜手术治疗的患者96例为研究对象，以数字表法进行分组。C组患者32例，男15例，女17例；年龄16～82岁，平均（41.35±1.44）岁。D1组患者32例，男16例，女16例；年龄17～82岁，平均（41.36±1.45）岁。D2组患者32例，男17例，女15例；年龄17～81岁，平均（41.38±1.44）岁。纳入标准：①患者均接受胸腔镜手术治疗；②患者均知晓该次研究内容，同意配合参与研究。排除标准：①存在手术禁忌的患者；②抵触配合研究者。对比分析3组患者一般资料结果，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者在进入手术室后需快速建立至少2条静脉通路、1条动脉通路，同时连接各类生理指标监测设备，对其开展有创下的动脉血压监测，并记录心率、血氧饱和度等的实时变化情况。经由静脉通路为患者提供电解质转化糖制剂、羟乙基淀粉制剂，均和生理盐水溶液混合后给药，为其提供液体缺失量的预补充干预。采用面罩式通氧给予早期人工通气，氧气流量设定为6 L/min，连续吸氧3 min完成“给氧去氮”的干预。

随后开展麻醉诱导，经由静脉通路注射咪达唑仑（国药准字H20143222）、舒芬太尼（国药准字H20054172）、依托咪酯（国药准字H32022379）、顺苯磺酸阿曲库铵（国药准字H20060869），剂量分别为0.05 mg/kg、0.5μg/kg、0.3 mg/kg、0.2 mg/kg。待麻醉生效后需由临床工作经验丰富的胸外科麻醉师实施双腔支气管插管操作，男性患者管路规格为37号，女性则为35号，借助喉镜对支气管结构进行观察，并辅助支气管插管，确认插管完成后还需利用支气管镜给予定位，待确认两侧管路均插入到位后实施双侧肺部同时通气。呼吸机通气时的潮气量需设定为8～10 mL/kg，并确保双侧肺叶基本保持一致，在实施单侧肺叶通气时潮气量则需设定在6～8 mL/kg，给氧过程中将呼吸频率始终控制在12～15次/min，呼吸末正压指标则保持在5 cmH2O左右，呼吸比设定为1:2，FiO2维持在100%，通气后氧气流量维持在2 L/min，待手术开始后根据不同时机选择呼吸暂停操作。

根据随机数字法将患者分为3组，其中C组患者实施常规单侧肺叶通气模式，即在切开皮肤时实施；D1组患者则是在术前给予双侧肺叶通气，在切开皮肤后实施双侧肺叶同时断气，维持60 s后再实施单侧肺叶通气；D2组患者术前通气方式和D1组完全相同，待切开胸膜时再行双侧肺叶同时断气干预，维持60 s后实施单侧肺叶通气。

1.3 观察指标

分别记录3组患者手术相关指标，包括完全肺萎陷时间、打开胸膜时间、单肺通气前双肺吸纯氧时间、单肺通气时间、手术总时间。另外评估各组患者手术各个时间肺萎陷质量，时间包括T0（打开胸膜即刻）、T1（打开胸膜5 min）、T2（打开胸膜10 min）、T3（打开胸膜20 min）。肺萎陷质量评估划分为优（肺部彻底萎陷，可充分暴露手术视野）、良（肺部基本萎陷、但残留少许气体，手术视野一般）、差（肺部萎陷情况不佳，对手术操作造成一定影响，需手术医生干预）、极差（肺部无萎陷情况，严重影响手术治疗）4种情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者手术相关指标对比

单肺通气过程中，以D2组患者完全肺萎陷时间较短，其次为D1组患者，且均明显短于C组，而D1组患者单肺通气前双肺吸纯氧时间明显高于C组与D2组，D2组患者单肺通气时间长于C组及D1组，差异有统计学意义(P＜0.05)。3组患者打开胸膜时间、手术总时间对比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 3组患者手术相关指标对比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators among the three groups of patients(±s)

表1 3组患者手术相关指标对比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators among the three groups of patients(±s)

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2.2 3组患者术中不同时间肺萎陷质量对比

D2组患者T0、T1、T2、T3时间段优良占比率均明显高于D1、C组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 3组患者术中不同时间肺萎陷质量对比[n(%)]Table 2 Comparison of the quality of lung collapse at different times during the operation of the three groups of patients[n(%)]

3 讨论

临床外科手术过程中加快肺萎陷的方式较多，例如提升通气中氧浓度、通入50%的N2O和氧气的混合气体、负压吸引技术、呼吸暂停法等[3-4]。该次研究即是采取的暂停呼吸法，通过对手术不同时机的选择差异进行研究，评估呼吸暂停法实施的最佳时间段。呼吸暂停法指的是在手术过程中同时将双侧肺叶的通气断开60 s，再快速开展单侧肺叶通气操作，使对侧的肺叶在未通气的情况下快速萎陷，其优势在于操作简便[5-6]。

根据临床相关研究表明，肺叶在经过断气隔离后产生的萎陷共分为两个阶段。当外部空气经过胸膜而正常进入到胸腔内后，肺叶在自身所具有的弹性回缩力的影响下就会快速产生萎陷的情况，这一过程的速度较快，通常会在60 s以内，而这也是肺萎陷的第一个阶段[7-8]。随着肺叶组织快速萎陷后，肺叶内的各小气道快速关闭，被动状态下的排气功能完全暂停，而此时肺叶内即会残留部分气体，就会逐渐在有限的空间内扩散，并最终被肺叶组织所吸收，进而完成第二阶段的肺萎陷，当第二阶段肺萎陷完成后即宣告肺萎陷完全[9]。

呼吸暂停法中早期阶段需开展双侧肺叶断气60 s的操作，即是采取人工干预的方式加快第一阶段的进程，因此可以有效缩短肺萎陷的整体时间，而根据相关研究结果也证明利用这一方法后肺叶萎陷时间明显短于单纯单侧通气时对侧肺叶萎陷时间，由此证明这一方法的有效性[10-11]。但为了进一步缩短肺萎陷的整体时间，还需对呼吸暂停的具体时机进行科学的选择。根据临床大数据研究结果显示，在切开胸膜时应用呼吸暂停法，所能达到的肺萎陷时间和组织萎陷的质量均明显优于切开皮肤时应用的效果[12-13]。导致这一情况的原因在于皮肤切开时应用呼吸暂停法的时间窗有部分是在胸腔完全打开前，此时肺萎陷的作用过程缺少了部分外界大气压的挤压作用，导致萎陷的速度相对较慢，且肺叶组织内空气的排出率相对较低，导致其处于萎陷状态的时间也相对较短。而在切开胸膜时实施呼吸暂停法则可将时间窗控制得更好，有效地利用了大气压进入到胸腔内对肺叶进行挤压，提升了肺叶的压缩效率，也增加了肺叶组织中空气的排出率。同时从切开胸部表皮开始至将胸腔打开也需要一定的操作时间，而如选择在切开皮肤时即开展呼吸暂停法，则60 s的时间内主刀医生未必能够完全打开胸腔，此时开胸前必须进行单侧肺叶通气，使得整体操作效果大打折扣[14-15]。相关研究证明，如在胸腔未完全打开前即实施单侧肺叶通气，则会引起肺部被动通气的情况，即通气侧肺部充气后体积膨胀，对纵膈产生一定的压迫，继而形成纵膈位移，反过来对通气侧肺叶造成挤压，使部分流入的气体流出，最终进入到非通气侧肺叶中[16-17]。此时流出的气体中氮气比例相对较高，而未通气侧肺叶中氧气比例正处于最低状态，气体在流入后很难被已经萎陷的组织所吸收，导致第二阶段萎陷时间延长，萎陷效果无法达标，影响其状态的维持时间[18]。

该次研究结果显示，D2组患者完全肺萎陷时间（15.03±1.01）min明显短于D1及C组患者，该研究结果与王婷婷等[19]发表文章所得结果D2组患者完全肺萎陷时间（15.1±1.1）min短于D1组（18.1±1.9）min、C组（23.2±1.6）min结果相一致。该次研究尚存在有待完善之处，如未针对患者基础性疾病进行分析，无法探讨患者呼吸系统疾病与肺萎陷质量的相关性，后续研究将扩增患者数量，同时结合患者呼吸系统疾病等因素探讨肺萎陷质量。

综上所述，胸腔镜手术患者接受暂停呼吸法能够有效缩短单肺通气时肺萎陷时间，其中以切开胸膜时断开双肺通气60 s效果最佳，提倡临床运用推广。